Voir la source de Dermatose associée à l’incontinence

La '''Dermatose Associée  à l'Incontinence (DAI)'''<ref>https://elevate-assets.s3.amazonaws.com/tools/files/24/original/Dermite_Incontinence_Prevention_Wounds.pdf</ref> correspond aux lésions cutanéee provoquées et entretenue par l'incontinence urinaire et/ou fécale. Elle appartient au groupe des [[Dermatoses associées à l'humidité|dermatoses liées  à l'humidité]] ('''''MASD''''' pour ''<big>M</big>oisture  <big>A</big>ssociated <big>S</big>kin <big>D</big>amage''). 

AVERTISSEMENT → ne seront évoquées ici que les lésions chez l'adulte et la personne âgée 
[[Fichier:DAI.png|vignette]]

=L'incontinence et ses complications=

==Urinaire et/ ou fécale<ref>Beeckman D et al. Prevention and treatment of incontinence associated dermatitis: litterature review. J Adv Nurs 2009;65(9):1141-1154</ref>== 

=====Incontinence urinaire (IU)=====

* Perte  complète et involontaire des urines 

* 10 à 35% des patients  à domicile

* 50% des résidents en EHPAD

=====Incontinence fécale (IF)=====

* Perte involontaire et des matières fécales solides ou liquides

* 23 à 66% des résidents en EHPAD

=====Incontinence mixte (IM)=====

* 50% des résidents en EHPAD

==Effet de l'incontinence sur la peau==
[[Fichier:IAD2.png|vignette|Physiopathologie de la DAI]]
=====Spécificité de la peau âgée=====

* La peau normale a un effet barrière lié  à la couche corne et à l'acidité  de sa surface ( pH entre 4 et 6)

* Chez la personne âgée, il existe des anomalies spécifiques qui favoriseront la survenue de DAI

::- altération de la fonction barrière du la couche cornée

::- diminution du pH qui est donc plus alcalin

::- diminution des sécrétions sudorales et sébacées

::- atrophie cutanée

=====Excès d'humidité=====

* L'incontinence (IU ou IF ou I mixte) provoque une [[macération]]  à la surface

* Ce excès d'humidité provoque

::- une altération de la couche cornée → hyper hydratation des cellules ( cornéocytes) qui aboutit  à une  rupture  de cette couche

::- destruction du film hydro-lipidique

::- une inflammation épidermique

::- des micro lésions ou de véritables dermabrasions

=====Augmentation du pH cutané=====

* Cette alcalinisation de la peau  est liée plusieurs éléments

::- à l'humidité 

::- à l'urée des urines qui se transforme en ammoniac sous l'effet

=====Action des germes digestifs=====

* Risque infectieux

* Transformation de l'urée des urines en ammoniac → modification du pH de la peau

==Conséquences==

* Réaction inflammatoire  → vasodilatation et infiltration de polynucléaires

* Auto entretien de l'inflammation 

* Érythème + douleur+ fragilité

=DAI=

==Epidémiologie==

* Prévalence et incidence probablement sous estimée en raison de critères diagnostiques non standardisés

=====Prévalence=====

* Prévalence globale de 6 à 50%  mais cette prévalence est variable selon les populations <ref>Woo K et al. Management of moisture associated skin damage. Adv Skin Wound Care 2017;30(11):494-501</ref> <ref>Coyer F et al. An interventional skin care protocol -InSPIRE) to reduce incontinence associated dermatitis in critically ill patients in the intensive care unit: A before and after study. Intensive  Crit  Care Nurs 2017;40:1-10</ref> 

* Enfants → 7 à 35% 

* Adultes et patients âgés

::- de 25 à 50% en servcice de médecine & chirurgie

::- de 50 à 80% en soins intensifs et réanimation

::- plus de 40% en EHPAD

=====Incidence=====

* Risque de survenue d'un épisode de DAI quand le patient est hospitalisé

* Incidence globale de 3.5 à 25%

::- 1 patient incontinent sur 10 à 5 patients incontinents sur 10 présenterait des signes de DAI 

::- en unités de soin intensifs → incidence de 5 à 40%

::- en EHPAD → incidence de 8%

=====Délai d'apparition moyen de la DAI=====

* En service de médecine et chirurgie → 14 jours

* En soins intensifs → 4 jours

==Facteurs de risques de la DAI==
{| class="wikitable"
|-
! Facteurs liés  à l'incontinence !! !!
|-
|  || Type d'incontinence || 
- Risque plus important si IF<br>
- Si IF, risque plus élevé si selles molles
|-
| || Fréquence des pertes ||
|-
|  || Prise en charge  || Risque  plus élevé si<br>
- Soins d'hygiène et change du patient insuffisants<br>
- Protections trop occlusives<br>
- Utilisation de produits agressifs → gants / savons inadaptés/ antiseptiques / frottements excessifs
|-
|
|-
! Autres facteurs !! !!
|-
| ||Peau fragilisée|| Peau âgée
|-
| || Perte d'autonomie ||
- Mobilisation réduite<br>
- Troubles cognitifs<br>
- Autonomie limitée pour la toilette
|-
| || Dénutrition||
|-
| || Comorbidités ||
- Obésité<br>
- Diabète<br>
- Immunodépression<br>
- Antibiothérapie par voie générale
|}

==Aspect clinique<ref> McNichol L et al. Incontinence-Associated Dermatitis: State of the Science and Knowledge Translation. Adv Skin Wound Care 2018;31(11):502-513.</ref>==

* La DAI est  définie par une inflammation de la peau au contact des urines et des selles, avec ou sans érosion
[[Fichier:DAI1.png|vignette|[[Dermatose Associée à l'Incontinence (DAI) - Galerie|Plus de photos]]]]

====Localisation====

* Atteintes multiples et souvent confluentes en grande nappes

* La DAI atteint préférentiellement les convexité → fesses, organes génitaux et racine des cuisses.

* Atteinte des plis

::- les plis inguinaux sont initialement respectés 

::- le pli fessier peut être  touché notamment en cas d'IF 

* Atteinte variable selon le sexe

::- Chez la femme → atteinte des grandes lèvres et de la vulve 

::- chez l'homme → atteinte du scrotum  et des fesses 

* Localisation spécifique en cas de diarrhée

::- atteinte péri anales + pli fessier

::- extension à la face postérieure des cuisses voire au dos

====Symptomatologie====
[[Fichier:IAD1.png|vignette|Signes cliniques de la DAI]]

* Signes fonctionnels

::- inconfort / Douleurs / Sensation de brulure

::- altération de la qualité de vie

* Erythème

::- rouge violacé

::-vernissé, luisant 

* Érosions  superficielles 

::- plaies suintantes douloureuse

::- de taille variable

==Catégorisation de la DAI==
[[Fichier:IAD.png|vignette|Catégorisation de la DAI]]

* Une catégorisation simple est proposée → voir la photo à droite

=====Absence de lésion=====

=====Catégorie 1=====

* Érythème sans effraction cutanée

=====Catégorie2=====

* Érythème  + Érosions +/- Vésicules ou Pustules

==Diagnostic différentiel==

===DAI et escarre===

* Les deux pathologies des facteurs de risques en commun , une localisation voisine, des aspects cliniques parfois proches

* Par ailleurs , la survenue d'une DAI favorise l'apparition d'escarre.

* Ces deux pathologies peuvent donc coexister mais il faut toutefois les différentier

{| class="wikitable"
|-
! Paramètre analysé !! !!DAI !! Escarre
|-
| Cause |||| Incontinence || Pression / Hyper appui / Cisaillement
|-
| Localisation||||
- Périnée / zone ano-génitale<br>
- Fesses / Pli inter-fessier<br>
- Face interne et postérieur des cuisses<br>
- Bas du dos
|| Essentiellement les zones en regard d'une proéminence osseuse ou d'un dispositif médical
|-
| Signes cliniques |||| Douleur / Brulure / Prurit || Douleur
|-
| Aspect|| Étendue|| Diffuse / Plusieurs zones +/- confluentes || Localisée  à la zone de l'appui
|-
| || Bords|| Irréguliers / Émiettés || Nets
|-
| || Couleur || Érythème qui blanchit à l'appui || Pas de blanchiment  à la pression
|-
| || Profondeur || Lésions superficielles|| Lésions profondes possibles (stade 3 ou 4)
|-
|  || [[Nécrose]]|| Absence au moins en début d'évolution || [[Nécrose]] d’apparition rapide 
|}

=== Devant un aspect évocateur de DAI il faudra savoir évoquer d'autres pathologies ( → avis spécialisé dermatologique indispensable) ===

* Eczéma

* Psoriasis

* Lichen

* Candidose

==Extension==

* Si la DAI et l'incontinence ne sont ou ne peuvent être prises en charge, les lésions s'étendent sur des zones plus vastes → dos , cuisses, abdomen

* Les érosions deviennent prédominantes, et parfois hémorragiques

* Évolution nécrotique → cette situation est rare et doit faire évoquer une escarre.

==Complications==

=====Infection candidosique=====

* IL faut y penser en présence de pustules  disséminées sans limite nettes autour de la lésion initiale

=====Infection bactérienne=====

* Souvent en localisation péri anale

* Aspect très inflammatoire

* Dans les formes sévère, apparition d'une dermo hypodermite bactérienne fébrile qui est une urgence.

=====Risque de survenue d'escarres=====

==Prise en charge d'une DAI==

===Prise en charge de l'incontinence===

{| class="wikitable"
|-
|'''Identifier et traiter les causes  accessibles''' || 
-Infection (''Clostridium difficile'')/ Diarrhées / Constipation / Fécalome<br>
- Origine iatrogène → Diurétique / Psychotropes / Anticholinegique / Myorelaxants / Alpha-bloquants / Antagonistes des canaux calcique
|-
| '''Modification de l'environnement''' ||
- Accès facilité aux toilettes<br>
- Sollicitation régulières pour favoriser l'envie d'uriner ou d'aller  à la selle<br>
-  Répondre aux appels rapidement<br>
- Choix de vêtements faciles  à retirer
|-
| '''Gestion de l'incontinence urinaire''' || 
- Évitez les changes trop occlusifs<br>
- Les changer souvent , et systématiquement après miction <br>
- Étui pénien<br>
- Sonde urinaire → non systématique en raison des risques,  mais qui peut être proposée de façon transitoire pour améliorer le confort
|-
| '''Gestion de l'incontinence fécale''' || 
- Évitez les changes trop occlusifs<br>
- Les changer souvent , et systématiquement après selle <br>
- Tampon anal<br>
- Collecteur rectal essentiellement en milieu de réanimation ( Fexiseal® du laboratoire Convatec)
|}

===Soins locaux<ref>Lumbers M. How to Manage Incontinence-Associated Dermatitis in Older Adults. Br J Community Nurs. 2019;24(7):332-337.</ref><ref>Van Wissen K, Blanchard D. Preventing and Treating Incontinence-Associated Dermatitis in Adults. Br J Community Nurs 2019;24(1):32-33.</ref>===

=====Hygiène=====

{| class="wikitable"

|-
|'''Avec quoi ?''' || 
- Lavage eau + savon sans antiseptique ni produit irritant<br>
- Savon  avec un pH proche de celui de la peau<br>
- Évitez les savons alcalins
|-
| '''Quand ?''' || 
- 1 fois par jour au moins<br>
- Idéalement après chaque  miction ou émission de selle
|-
| '''Comment ?''' || 
- Éviter tout traumatisme et friction excessive → attention aux gants de toilette ( jetable ou non) et aux compresses tissées qui peut aggraver la situation<br>
- Lavage doux et prudent<br>
- En cas d'érosions diffuses et /ou de douleurs → lavage  à la main gantée avec un gant de vinyl<br>
- Bien sécher en tamponnant
|}

=====Protection=====

* Protection de la peau altérée et /ou de la peau saine mais à risque

* Crème barrière → topique qui une fois appliqué, réalise un écran protecteur entre la couche cornée et l'humidité et restaurent le film lipidique de la peau.

::- sous forme de crème, gel , mousse ou film protecteur

* Différentes spécialistés assurent cette fonction avec des concentrations différentes → '''aucun des ces produits n'est remboursé'''
{| class="wikitable"
|-
! '''Diméthicone''' !! '''Oxyde de zinc''' !! '''Acrylate'''
|-
| Aldanex® || Conveen Protact® || Cavillon Spray®
|-
| Cavillon crème® || Menalind® || Cavillon Advanced Skin Protectant®
|-
| Escar Protect® || Secura crème®|| Secura Spray®
|}

* Comment les appliquer ?

::- crème, gel, mousse →  en couche mince, par effleurage  (ne pas chercher  à '' faire pénétrer'', ce n'est pas le but, au contraire!)

::- films protecteurs →  appliquer sur peau sèche

* Quand les appliquer ?

::- à chaque change pour les crèmes, gel et mousses

::- 1 fois par jour pour les films protecteurs

=====Réparation =====

* Réparation des altérations cutanées.

* On utilise des topiques émollients.

* Dans notre équipe, nous utilisons volontiers un dermocorticoïde en l'absence de signe d'infection, en cure courte avec un relais rapide par un émollient

=====CONTRE-INDICATIONS=====

* Hydrocolloïdes → effet occlusif qui va majorer les effets de l'humidité

* Super absorbant → douloureux au retrait

* Pansement adhésif (tous) → douloureux au retrait

* Colorants ( éosine / violet / fluorescéine...) → ils cachent les signes locaux

* Antiseptiques → inutiles et dangereux

===Autres mesures===

=====Traitement de la douleur =====

* Certains formes de DAI sont hyperalgiques avec hyper-esthésie cutanée rendant le soin parfois difficile

* Traitements médicamenteux de la douleur si besoin

*  Privilégier les traitements non médicamenteux

::- éviter les gants et les compresses pour la phase de lavage

::- gestes doux, si besoin réalisés à la main gantée avec gant de vinyl

::- évitez l'anesthésie locale

=====Traitement d'une éventuelle infection=====

* Ne pas proposer d'antibiotique ni d'antifongique en l'absence d'un diagnostic parfaitement établi

::- les antifongiques locaux sont trop souvent utilisés sans preuve de la présence d'une candidose

::- les antifongiques  ''per os'' peuvent être envisagés sur avis médical

* Si le diagnostic est difficile ou douteux → avis spécialisé en dermatologie

===Prévention de la DAI===

=====Chez qui ?=====

* Tout patient reconnu incontinent sans lésion  → ni rougeur, ni érosion

::- être bien conscient que '''''tout patient incontinent est à risque de présenter une DAI'''''

* En structure hospitalière ou en EHPAD, il est absolument fondamental de repérer et de ''tracer'' les patients incontinents

::- les aides soignants sont un rôle essentiel  à ce stade

::- discussion en équipe des mesures  à prendre

=====Comment prévenir ?=====

* Soins d'hygiène quotidien et après chaque miction ou émission de selles

* Appliquer un produit barrière

::- au moins 1 fois  par jour pour les formes ''films''

::- après chaque change pour les formes crème, gel ou mousse

* Ne pas utiliser de '''Pâte  à l'eau'''  → ces produits sont également  à base d'oxyde de zinc mais n'ont rein  à voir avec les crème barrière  à l'oxyde de zinc

::- produit trop occlusif qui ''camoufle'' la peau et devra être ''frotté'' pour être retirer avec un risque de lésion induite.

* Ne pas utiliser de compresses dans les plis

=Références=
[[Catégorie:Pages  à écrire]]

[[Catégorie:Fabienne]]