Voir la source de Antécédents d'hémopathie maligne et ulcère de jambe


Chez un patient aux [[Antécédents médicaux et ulcère de jambe|'''antécédents''']] '''d'hémopathie maligne''' (Leucémies / Lymphomes / Hémopathies en voie d'acutisation)  porteur d'un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]], on évoquera

{| class="wikitable"
|-
! [[Ulcère tumoral|Ulcération tumorale métastatique]] !!!! Ulcère médicamenteux !! [[Pyoderma gangrenosum]] !! [[Vascularite|Ulcère par vascularite]]
|}


== [[Ulcère tumoral|Ulcération tumorale métastatique]] ==

=== Origine ===

* Métastase cutanée  dans une forme ulcérée

=== Aspect ===

* Ulcération parfois bourgeonnante, végétante, hémorragique

* La [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]] peut être le siège d'un purpura ou de nodules métastatiques

=== Impact pronostique ===

* Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

* Risques d'extension / d'hémorragie (si thrombopénie associée)  / d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] (contexte d'[[Ulcère de jambe et immunodépression|immunodépression]])

=== Examen complémentaires ===

* Avis spécialisé indispensable pour discuter une biopsie de l'ulcère afin d'affirmer ou d'éliminer le diagnostic

=== Orientation thérapeutique ===

* Contre-indications

::- [[Détersion mécanique]] : inutile sur une plaie tumorale et dangereuse en raison du [[Hémorragie et Ulcère de jambe|risque hémorragique]]

* Indications spécifiques

::- Pansement de confort en fonction des exsudats, d'un éventuel aspect hémorragique et des [[douleur|douleurs]] induites

== [[Traitements médicamenteux et ulcère de jambe|Ulcère médicamenteux]] ==

=== Par toxicité directe des anti-tumoraux ===

=== Par le caractère [[Traitement Immunosuppresseur et ulcère de jambe|immunosuppresseur]] des traitements ===

====  Risques  ====

* les Traitements à visée immunosuppressive diminuent le nombre et l'activité des globules blancs et exposent  à un risque infectieux

* des ulcères d'origine infectieuse sont donc  à rechercher de façon systématique

::-  Germes "classiques" : staphylocoque, Streptocoque

::- Germes inhabituels qui doivent être évoqués systématiquement

::: mycobactéries atypiques

::: mycoses profondes : sporothrichose, blastomycose, chromomycose

::: virus : virus varicelle zona (zona chronique dans une forme ulcérée), herpès virus (herpès chronique)

==== Impact pronostique ====

* Retard / Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

==== Examen complémentaire ====

* Avis spécialisé pour discussion d'une [[Biopsie cutanée|biopsie]]  à visée microbiologique

* Aucun intérêt des écouvillonnages superficiels

==== Orientation thérapeutique ====

* Un traitement spécifique seul permettra d'obtenir une stérilisation du foyer infectieux et une cicatrisation de l'ulcère d'origine infectieuse

* Pansement et soin local

::- Peu d'intérêt d'une [[détersion mécanique]] excessive : il faut se contenter d'une [[Détersion]] de surface

::- Éviter les pansements humides et privilégier les pansements secs et absorbants

== [[Pyoderma gangrenosum|''Pyoderma gangrenosum (PG)'']]  ==

=== Interrogatoire ===

* Traumatisme initial, même minime ? (phénomène de [[Pathergie|pathergie]])

* Aspect initial de la plaie ?

::- [[Pustules|Pustule]]

::- [[Bulles|Bulle]] hémorragique

::- Nodule inflammatoire

* Évolution par poussée ?

* [[Douleur]] ?

=== Examen ===

* Ulcère  extensif avec bordure inflammatoire, décollée, minée (multiples pertuis purulents sur le versant interne de la bordure de l'ulcère)

* Présence de [[Pustules|pustules]] ou de nodules avec halo inflammatoire en péri-lésionnel

* Aspect parfois "végétant" avec un tissu de granulation oedématié, [[Tissu de granulation inflammatoire|inflammatoire]], friable

=== Explorations complémentaires ===

* Avis spécialisé si on évoque un PG

* Le diagnostic est essentiellement clinique, mais des biopsies peuvent être proposées pour éliminer un autre diagnostic

=== Orientation pronostique ===

* Cicatrisation difficile en raison des poussées inflammatoires successives 

* Risque d'extension de la plaie

* Possibilité d'atteinte systémique : rhumatologique, pulmonaire .....

=== Orientation thérapeutique ===

===== Un avis spécialisé =====

* Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne est indispensable pour :

::- Affirmer le diagnostic

: Discuter de la prise en charge  et, notamment, l'indication d'un traitement systémique par immunosuppresseurs

===== Contre-indications =====

* [[Détersion mécanique]] : risque d'extension par phénomène de [[pathergie]]

* Pansement humide : risque infectieux

===== Indications spécifiques =====

* [[Dermocorticoïdes]]

* Pansement non adhésif pour limiter tout traumatisme au retrait

== [[Ulcère par vascularite]] ==

=== Interrogatoire ===

* Présence initiale de [[Purpura|purpura]] 

* Évolution nécrotique du [[Purpura|purpura]]

=== Examen ===

* [[Purpura]] pétéchial plus ou moins nécrotique

* Plages ulcérées avec halo purpurique péri-lésionnel

* Nodules inflammatoires

* Séquelles de [[Purpura|purpura]] sous forme de macules (petite tache non infiltrée) pigmentée

=== Explorations complémentaires ===

* Avis spécialisé (Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne) pour :

::- confirmer le diagnostic et, si besoin, réalisation d'une biopsie 

::- biologie et examens spécialisés

::- discuter un projet thérapeutique spécifique

=== Orientation pronostique ===

*Risque d'extension nécrotique par poussées inflammatoires successives

=== Orientation thérapeutique ===

===== Contre-indications  =====

* [[Détersion mécanique]] : risque d'extension 

* Pansement humide : risque infectieux

===== Indications spécifiques =====

* [[Dermocorticoïdes]]

* Pansement non adhésif → privilégier les interfaces lipidocolloïdes

[[Catégorie:hématologie]]