Voir la source de Fiche pratique - Recherche d'antécédents médicaux


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! ATCD veineux !! Oui !! Non !! Ne sais pas
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|  || Thrombose veineuse et superficielle
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| || Embolie pulmonaire
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|  || Thrombophilie
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|  || Varices
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|  || Chirurgie veineuse 
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|  || Echo-sclérose
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! ATCD artériels !! 
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|  || Facteurs de risques cardio vasculaires : âge avance / Diabète / HTA / Dyslipidémie / Tabagisme / Sédentarité / Obésité
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|  || Coronaropathie +/- angioplastie stenting
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|  || Chrirugie carotidienne
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! ACTD Cardiaques !! 
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|  ||HTA
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|  || Fibrillation auriculaire sous anti coagulant
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|  || Myocardiopathie ischémique
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|  || Insuffisance cardiaque en poussée
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|  || Valvulopathie
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|  || Présence de pace maker
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! ATCD Digestifs !! 
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|  || Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin ( Crohn / Rectocolite)
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|  || Hépatite virale  / Hépatite auto immune
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|  || Cirrhose
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! ATCD Rhumatologiques !! 
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|  || Rhumatismes inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde / Pseudo polyarthrite rhizomélique ...
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|  ||  Maladies systémiques : lupus / sclérodermie / dermatomyosite....
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|  || Traitement immuno suppresseurs
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! ATCD Hématologiques !! 
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|  || Hémopathies malignes
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|  ||  Autres hémopathies non malignes: syndrome myelo-prolifératifs / syndrome myélo-dysplasiques.
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! ACTD Néphrologiques !! 
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|  ||Insuffisance rénale  +/- dialyse
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|  || Greffe rénale et traitement immunosuppresseur
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! ACTD Diabète !! 
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! ACTD Dermatologique !! 
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|  ||Lésions précancéreuses / Carcinome basocellulaire ou épidermoïde
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|  || Prurit
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|  || Dermatose inflammatoire : psoriasis / lichen / lupus
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