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L''''Objectif principal de prise en charge''' est le fondement même d'un [[Ulcère de jambe - Projet thérapeutique cohérent|projet thérapeutique cohérent]]

==Objectif médical==

* Un '''objectif''' dans le domaine thérapeutique est une '''cible''' vers laquelle  toute la démarche médicale, diagnostique et thérapeutique, doit s'organiser

==Objectif principal de prise en charge==

===Définition===

* L''''Objectif principal''' doit permettre d'améliorer ou stabiliser ou de régler  le''' problème  le plus important''' d'un patient  à un moment donné

* Tout doit alors être mis en œuvre pour ''régler '' ce problème au plus vite

=== L'objectif principal prime sur les autres  objectifs → il faut hiérarchiser les objectifs===

* Les autres objectifs passent en second plan

* C'est le cas le plus souvent des soins locaux → dans certaines situations, ils deviennent ''anecdotiques''

::- si l'objectif principal n'est pas atteint→ aucun pansement ne permettra l'amélioration de la plaie

::- c'est le problème de certaines plaies chroniques → une trop grande importance est donnée au soin local alors que l'objectif principal n'est pas réglé

* On réalisera alors un pansement d'''attente'' 

::- le choix du pansement ne sera pas fait pour obtenir la cicatrisation

::- mais plutôt pour ne pas dégrader une situation à risque

===Pour identifier cet objectif principal → il faut  dépister le problème le plus important===

==Définir le ''problème le plus important''==

===Se poser la question → quel problème pose mon patient ?===

* Un patient qui se présente  à la consultation '''pose toujours''' un problème au médecin ou à l'infirmier
 
* Le professionnel de santé doit dépister ce problème pour tenter de le régler

* Il peut s'agir

{| class="wikitable"
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! D'un problème diagnostique !!!! D'un problème pronostique !!!!D'un problème thérapeutique !!!! D'un problème recouvrant ces 3 domaines
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| Quelle étiologie ? Comment la diagnostiquer ? |||| Quel complication ?||||Quel traitement étiologique ?||||
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| Quel facteur de retard de cicatrisation ?|||| Extension de l'infection ?|||| Quel traitement local ?||||
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| Étiologie de l’œdème ?|||| Ostéite ?|||| Comment déterger ?||||
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| Comment prouver une origine tumorale ? ||||Peau péri lésionnelle altérée → que faire ? ||||Comment gérer les exsudats ?||||
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|  |||| ||||Comment traiter la peau péri lésionnelle||||
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| |||| |||| Quel pansement ? ||||
|}

===Problème à un instant '''T'''===

* Ce problème est celui qui est découvert le jour de la consultation ou de l'évaluation

* Il devra être réévalué à chaque évaluation → il peut disparaitre, se modifier ou s'aggraver

===Liste non exhaustive d'objectif principaux dans le cadre d'un ulcère de jambe===

{| class="wikitable"
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| '''Découvrir l'étiologie précise d'un ulcère'''||||<br>
* C'est parfois le problème essentiel puisque sa résolution permettra de mettre n place un traitement étiologique et favoriser l’amélioration de la plaie<br>
* Chez un patient à risque vasculaire, l'absence d'exploration vasculaire ( echo-doppler / pression d'orteil) limite la prise en charge<br>
::- contre-indication de la détersion mécanique et des pansements humide<br>
::- contre-indication relative ou absolue de la compression<br>
::- l'objectif principal est donc d'obtenir un echo-doppler  et on proposera un ''pansement d'attente''
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|''' Arrêt d'un traitement  à risque'''||||<br>
* Si le patient prend un traitement qui est à l'origine de l'ulcère ou qui limite la cicatrisation → l'objectif principal est de supprimer ce traitement avec l'aide du prescripteur<br>
* Pas de cicatrisation envisageable sans arrêt du traitement → on proposera un pansement d'attente
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| '''Réduction d'un œdème de jambe''' ||||<br>
* La présence d'un œdème limite la cicatrisation,  majore les exsudats et la douleur<br
* Devant un ulcère avec œdème  → la prise en charge de l’œdème devient l'objectif principal<br>
::- il faut en chercher l'étiologie précise<br>
::- s'il existe une participation cardiaque → prendre un avis cardiologique pour majorer le traitement diurétique ou traiter l'insuffisance cardiaque<br>
::- il faut optimiser la compression<br>
::- faire comprendre les mesures positionnelles → repos jambe allongées / éviter la position assis ptrolongée
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| '''Réduire la douleur''' ||||<br>
* La douleur est un facteur de retard de cicatrisation et induit souvent un refus de soin (détersion / compression)<br> 
* L'objectif principal devant un patient douloureux est sa prise en charge avant toute chose<br>
::- connaitre son origine pour la traiter ( artériopathie / douleur neuropathique / douleur induite par les soins)<br>
::- adapter le traitement en attendant ( pas de détersion / limiter le compression...)
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| '''Complication infectieuse'''||||<br>
* Il s'agit d'une complication  à haut risque qui devient l’objectif principal → il faut prendre une décision médicale précise<br>
* Le patient doit être pris en charge en fonction du tableau clinique  et on proposera un pansement d'attente<br>
::- dermo hypodermite bactérienne non nécrosante antibiothéapie +/- hospitalisation<br>
::- dermo hypodermite bactérienne nécrosante  → adresser aux urgences<br>
::- abcès → avis spécialisé
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| '''Exposition de structure sous cutanée → os / tendon / prothèse)'''||||<br>
* Aucune cicatrisation spontanée possible dans ce cas → ne pas perdre de temps avec une débauche de protocoles de soin<br>
* Prendre rapidement un avis spécialisé<br>
* Limiter les gestes de détersion mécanique<br>
* Éviter les pansements trop humides en raison du risque infectieux
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| '''Plaie exsudative'''||||<br>
* Origine des exsudats ?<br>
* Comment Les prendre en charge ?
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| '''Altération de la peau péri lésionnelle (PPL)'''||||<br>
* Ces altérations ( macération / eczéma / dermite d'irritation / érosions) entretiennent l'inflammation  et limitent la cicatrisation<br>
* Il faut absolument limiter ces anomalies en priorité<br>
* Soit un protocole de soin et un choix de pansement permettent de gérer à la fois la PPL et l'aspect de la plaie<br>
* Sinon, il faut privilégier le traitement de la PPL et revoir ensuite le choix du pansement
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==Que faire une fois que le problème le plus urgent est défini ?==

===Organiser sa prise en charge===

* Mettre en place les moyens diagnostiques et/ou thérapeutique

* Expliquer au patient  et aux équipes soignantes que notre objectif principal est de régler ce problème

* Fixer une date raisonnable de nouvelle évaluation   pour analyser l'évolution  du problème

===Soins locaux d'attente si l'objectif n'est pas thérapeutique===

* Dans certaines circonstances, aucun soin local  ne peut permettre l'évolution vers la cicatrisation si on n'a pas régler certains problèmes → duleur / compression / réduction des œdèmes / gestion d'un eczéma .....

* Le soin local devra être simple et symptomatique → le pansement sera choisi pour ne pas aggraver la situation