Apprécier la gravité d'une plaie

La Gravité d'une plaie et notamment d'un ulcère de jambe doit être évaluée lors de chaque consultation.

Généralités

• L'appréciation de la gravité s'évalue à l'interrogatoire et à l'examen clinique. Elle tient compte de différents facteurs.

Étiologie de la plaie		Aspect de la plaie		Complications		Difficultés de prise en charge

• Pour chaque facteur, il faut se poser des questions et envisager une conduite à tenir.

• L'absence d'appréciation de la gravité par les équipes soignantes fait partie des facteurs humains de retard de cicatrisation

Gravité selon l'étiologie de la plaie

Questions à se poser et Conduite à tenir

Question à se poser	Oui	Non
L'étiologie est-elle connue ?	Proposer un traitement étiologique	Avis spécialisé pour faire l'enquête étiologique
Le traitement étiologique est-il possible?	Le mettre en place	Pourquoi ? Refus du patient Pas de possibilité technique Contre indication

Si le traitement étiologique n'est pas envisageable

• Pronostic limité de la cicatrisation → Prise en charge palliative & confort

• Tenter, selon le cas, de reproposer un traitement étiologique lors des consultations ulctérieures

Gravité selon l'aspect de la plaie

Questions à se poser et conduite à tenir

Question à se poser	Signes cliniques	Oui
Éléments de gravité sur la plaie ?	Nécrose	Question Origine de la Nécrose ? Possibilité de détersion ?
	Fibrine	Possibilité de détersion ?
	Exsudat	Questions Origine des exsudats ? Possibilité de ttt spécifique ?
Extension ?	Planimétrie ↑ Longueur ↑ largeur ↑ Profondeur ↑ Décollement	Origine ? Traitement étiologique non fait ? Prise en charge des facteurs de retard de cicatrisation insuffisants ? Complication?
Infection ?	Infection locale	Optimiser la prise en charge
	Infection des parties molles Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante Dermo hypodermite bactérienne nécrosante Abcès	Avis médical
	Infection des structures sous cutanées Os ? Tendon ? Prothèse ,	Avis spécialisé

Gravité selon les éventuelles complications

Questions à se poser et conduite à tenir

Question à se poser	Signes cliniques	Oui
Hémorragie ?		Que faire? Pansement compressif Si besoin point d'hémostase Vérifier l'INR si traitement par anti vitamine K Vérifier la numération ( anémie ? thrombopénie ?
Douleur ?	Douleur à majoration nocturne	Évaluer le terrain artériel → doppler
	Douleur neuropathique	Score DN4 > 4 → traitement spécifique
	Douleur induite par le soin	Optimiser la prise en charge
	Douleur qui apparait ou se majore	Rechercher des critères d'infection → optimiser les soins

Difficultés pratiques de prise en charge

Questions à se poser	Situation	Oui
Facteurs liés au patient ?	Refus du traitement proposé	Proposer à nouveau le traitement en expliquant Si refus persistant → situation et prise en charge palliative
	Compliance difficile aux traitements	Conduite à tenir Ré-expliquer les tenants et aboutissants du traitement Proposer éventuellement une hospitalisation pour recadrer le traitement et faire de l'enseignement thérapeutique
	Troubles cognitifs sévères	Conduite à tenir Simplifier la prise en charge Soins de confort
	Comorbidités complexes interagissant avec la cicatrisation	Conduite à tenir Tenter de les prendre en charge ( insuffisance cardiaque, dénutrition...) En cas de difficultés → prise en charge palliative.
	Patient actif / Pas de possibilité de mise au repos	Conduite à tenir Expliquer l'importance de la mise au repos de la plaie En cas de difficultés, proposer une hospitalisation pour recadrer le traitement et faire de l'enseignement thérapeutique
Facteurs logistiques	Éloignement	Messagerie sécurisée ou télémédecine pour améliorer la prise en charge
	Absence de ressource médicale spécialisée	Adresser le patient à un centre régional
Facteurs liés aux professionnels de santé	Formation insuffisante	Conduite à tenir Proposer des formations ciblées Aide et encadrement par messagerie sécurisée ou télémédecine .
	Temps insuffisant	Conduite à tenir Adresser le patient à un centre spécialisé pour organisation d'un projet thérapeutique cohérent Hospitalisation pour passer un cap aigu Aide par les équipes d'HAD (Hospitalisation A Domicile)