Cas n°4

Mme V. 86 ans active qui vit avec son mari à domicile

Adressée pour "Ulcère veineux jambe gauche qui ne guérit depuis 3 à 4 mois pas malgré les soins locaux".

ATCD médicaux
	HTA	Fibrillation auriculaire	Lymphome pulmonaire en rémission depuis plus de 10 ans

Traitement
	Hyperium	Lasilix	Coumadine

Plaie

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• Ulcère très superficiel centimétrique, face externe jambe gauche, en région sus malléolaire externe

• Apparu sans facteur traumatique, il y a 3 à 4 mois, sans plus de précision

• Pas de douleur

• Traitement local actuel : Ialuset crème et compresses non tissées

Discussion

Analyse de la plaie

• Ulcère "banal", superficiel, bourgeonnant sur 100 % de surface et sans critère d'infection

• En péri-lésionnel, on distingue une multitude de petites lésions fermes, hémisphériques, noirâtres

- autour de la plaie

- et de façon plus diffuse sur toute la jambe (photon°3)

• Absence d'œdème de la jambe

• Les pouls distaux sont bien perçus

Problème essentiel → absence de diagnostic étiologique

Absence de critère de gravité

• Apyrexie et pas de signe d'infection (pas de dermohypodermite bactérienne)

• Pas de signe hémorragique

On recherchera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies"

• Il n'y a pas de facteur traumatique

• Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse

- pas de terrain de maladie thrombo-embolique

- pas de signe local : dermite ocre / atrophie blanche / lipodermatosclérose ....

• Il n'y a aucun signe en faveur d'une origine artérielle

- pas de douleur

- pouls distaux perçus

• Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère.

• Il n'y a pas de liseré ou de halo violacé en péri-lésionnel

• Reste à évoquer une origine tumorale devant plusieurs arguments

- la plaie est ancienne et non évolutive

- antécédent de lymphome

- Mme V. n'a jamais consulté de dermatologue

- elle a toujours habité dans la région bordelaise, au soleil, et a toujours porté des jupes ou des robes !

- présence de nodules fermes, noirâtres péri-lésionnels → l'ulcère correspond en fait à un de ces nodules qui s'est ulcéré en surface

En résumé...

• Ces nodules fermes correspondent à une prolifération cellulaire → il est indispensable de savoir si ces cellules sont bénignes ou malignes

• L'anamnèse (âge + expositions solaires) et la présence de nodules pigmentés noirâtres évoquent un mélanome ulcéré

Que faire ?

Avis spécialisé et biopsie cutanée indispensables

• Dans l'hypothèse d'un ulcère d'origine tumoral → il faut un avis dermatologique rapide et une biopsie cutanée

- des berges de l'ulcère

- d'un nodule noirâtre

• La biopsie a confirmé l'existence d'un mélanome

• Mme V. est dirigée vers une équipe d'onco-dermatologie pour

- réalisation d'un bilan d'extension

- discussion d'un projet thérapeutique dans le cadre d'une RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)

Prise en charge en attendant les résultats

Pas de détersion mécanique

• Risque hémorragique

Pansement primaire

• Aucun pansement ne permettra la cicatrisation d'un ulcère tumoral → soins de confort

• Interface lipidocolloïde ou siliconée

- pour éviter traumatisme et hémorragie au retrait

- pas de forme adhésive

Messages à retenir

• Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé

• Attention à ne pas perdre de temps et à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame V., il s'agissait d'un mélanome au potentiel métastatique important