Leishmaniose et ulcère de jambe

La Leishmaniose est une cause d'ulcère d'origine tropicale et parasitaire

Parasitologie et aspects cliniques

Phlébotome femelle

DIstribution géographique de la leishmaniose cutanée (OMS 2012)

• Les leishmanioses sont des pathologies, communes à l'homme et à certains mammifères, causées par un parasite protozoaire de type leishmania, transmis par un insecte, le phlébotome femelle

Agent parasitaire

• Les leishmanies sont des parasites intracellulaires qui existent chez les vertébrés (dont l'homme) sous une forme aflagellée (ou amastigote) et chez le vecteur (phlébotome) sous une forme flagellée (ou promastigote)

• Il existe de très nombreuses espèces responsables des aspects cliniques variables

Transmission

• C'est le phlébotome, insecte diptère qui assure la transmission. Seule la femelle pique l'homme, essentiellement la nuit, pour "un repas sanguin" et peut lui transmettre ainsi le parasite

Répartition géographique

• Les leishmanioses sont présentes dans l’ensemble du monde à l'exception de l'Océanie. Il existe 2 grands cadres géographiques

• Néanmoins, les différentes espèces et les formes cliniques qui y sont associées permettent de distinguer deux grands domaines géographiques : l'Ancien Monde et le Nouveau Monde

Leishmanioses de l'Ancien Monde

• Géographie : Europe / Asie / Afrique

• Espèces :

- L. major / L. tropica / L. aethiopica → formes cutanées

- L. donovani / L. infantum → formes viscérales

Leishmanioses du Nouveau Monde

• Géographie : Amériques

• Espèces

- L. mexicana / L. guyanensis / L. panamensis / L. braziliensis / L. peruviana → forme cutanée

- L. braziliensis → forme cutanéo-muqueuse

- L. infantum / L.chagasis → forme viscérale

Aspect clinique

Leishmaniose cutanée → forme ulcéro-croûteuse

• Ces formes peuvent se présenter sous forme d'une ulcération chronique de jambe mais les ulcères peuvent se localiser sur n'importe quelle partie du corps

• Aspect :

- quelques semaines (de 1 à 4) après la piqûre → papule rouge indolore, ferme, aux limites bien régulières

- apparition d'une ulcération au centre, recouverte d'une croûte assez adhérente. On peut noter des éléments filiformes qui sont émis de la face inférieure de la croûte (comme des stalactites !)

- la lésion est entourée d'un bourrelet rouge

- il peut exister plusieurs lésions correspondant à plusieurs piqûres

• Évolution :

- inefficacité des antiseptiques et des antibiotiques locaux ou per os

- guérison obtenue sur plusieurs mois avec cicatrice indélébile

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Leishmaniose muqueuse

• Cette forme grave ne se voit que sur le continent américain (Nouveau Monde)

• L'atteinte des muqueuses buccale et nasale succède généralement à une atteinte cutanée, non ou mal traitée, et provoque des destructions parfois majeures

Leishmanioses viscérales

• Cette forme se rencontre dans l'Ancien comme dans le Nouveau Monde

• Elle est marquée par une fièvre chronique associée à une altération de l'état général, à une hépato-splénomégalie et des anomalies de l'hémogramme

• L'évolution spontanée est mortelle en quelques mois

Quand penser à une leishmaniose devant un ulcère de jambe ?

Patient originaire d'une zone à risque

• Patient migrants ou voyageurs avec protection insuffisante contre les piqûres d'insecte

Aspect de l'ulcère

• Plaie chronique résistante aux traitement locaux

• Ulcère recouvert d'une croûte très adhérente et entouré d'un bourrelet inflammatoire

• Présence de filaments à la face inférieure de la croûte

Comment faire le diagnostic ?

• Y penser !

• Avis dermatologique pour mettre en évidence et/ou identifier le parasite sur des prélèvements spécifiques

- prélèvement de suc dermique sur la périphérie des ulcères

- apposition d'une biopsie sur lame et coloration du Giemsa

- culture de la biopsie sur milieu NNN (Novy-Nicolle-Mc Neal)

- PCR

Prise en charge des ulcères de jambe par leishmaniose

Traitement spécifique

• Le traitement des atteintes cutanées de leishmaniose est variable selon l'origine géographique de la contamination, la localisation, la multiplicité et l'extension des lésions

• Leishmaniose de l'Ancien Monde

- à L. major → abstention thérapeutique ou association de cryothérapie + injection intra-lésionnelle de dérivés de l'antimoine (antimoniate de méglumine)

• Leishmanioses cutanées du Nouveau Monde → en raison du risque d'évolution vers une forme cutanéo-muqueuse, le traitement systémique est systématiquement discuté

- antimoniate de méglumine

- isothionate de pentamidine

- amphotericine B

Traitement local

• Aucun pansement ne permettra la guérison en cicatrisation dirigée

• Il n'est pas nécessaire de proposer une détersion mécanique qui sera inutile

• Un pansement sec est suffisant en attendant soit la cicatrisation spontanée dans les formes de l'Ancien Monde, soit l'efficacité du traitement systémique dans les formes du Nouveau Monde