Objectif principal de prise en charge

Objectif principal de prise en charge

Objectif médical

• Un objectif dans le domaine thérapeutique est une cible vers laquelle toute la démarche médicale, diagnostique et thérapeutique, doit s'organiser

Objectif principal

• L'Objectif principal doit permettre d'améliorer ou stabiliser ou de régler le problème le plus important d'un patient à un moment donné

• Tout doit alors être mis en œuvre pour régler ce problème au plus vite

L'objectif principal prime sur les autres objectifs → il faut hiérarchiser les objectifs

• Les autres objectifs passent en second plan

• C'est le cas le plus souvent des soins locaux → dans certaines situations, ils deviennent anecdotiques

• On réalisera alors un pansement d'attente

- le choix du pansement ne sera pas fait pour obtenir la cicatrisation

- mais plutôt pour ne pas dégrader une situation à risque

Définir le problème le plus important

Définition compliquée

• Le problème le plus important et le plus urgent à régler doit être évalué à l'issue de la consultation

• Sa nature est variable, mais globalement, un patient peut poser 3 types de problèmes → Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique

Liste non exhaustive d'objectif principaux dans le cadre d'un ulcère de jambe

Découvrir l'étiologie précise d'un ulcère		C'est parfois le problème essentiel puisque sa résolution permettra de mettre n place un traitement étiologique et favoriser l’amélioration de la plaie Chez un patient à risque vasculaire, l'absence d'exploration vasculaire ( echo-doppler / pression d'orteil) limite la prise en charge - contre-indication de la détersion mécanique et des pansements humide - contre-indication relative ou absolue de la compression - l'objectif principal est donc d'obtenir un echo-doppler et on proposera un pansement d'attente
Réduction d'un œdème de jambe		La présence d'un œdème limite la cicatrisation, majore les exsudats et la douleur<br Devant un ulcère avec œdème → la prise en charge de l’œdème devient l'objectif principal - il faut en chercher l'étiologie précise - s'il existe une participation cardiaque → prendre un avis cardiologique pour majorer le traitement diurétique ou traiter l'insuffisance cardiaque - il faut optimiser la compression - faire comprendre les mesures positionnelles → repos jambe allongées / éviter la position assis ptrolongée	*-
Réduire la douleur		La douleur est un facteur de retard de cicatrisation et induit souvent un refus de soin (détersion / compression) L'objectif principal devant un patient douloureux est sa prise en charge avant toute chose - connaitre son origine pour la traiter ( artériopathie / douleur neuropathique / douleur induite par les soins) - adapter le traitement en attendant ( pas de détersion / limiter le compression...)
Complication infectieuse		Il s'agit d'une complication à haut risque qui devient l’objectif principal → il faut prendre une décision médicale précise Le patient doit être pris en charge en fonction du tableau clinique et on proposera un pansement d'attente - dermo hypodermite bactérienne non nécrosante antibiothéapie +/- hospitalisation - dermo hypodermite bactérienne nécrosante → adresser aux urgences - abcès → avis spécialisé

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Réduction d'un oedème d ejambe

• LA cicatrisation d'un ulcère d ejambe

===Treaitement de la peau péri lésionnelle

Objectif principal → établir un diagnostic

• Dans certains cas, il plus urgent d'établir un diagnostic que de se focaliser sur le soin

• On réalisera bien entendu un soin mais qui sera un soin de confort puisque si le problème diagnostic n'est pas résolu, le processus de cicatrisation ne pourra aboutir à son terme , quelque soit le pansement

1) L'étiologie de l'ulcère est-elle connue avec précision ?

Oui	→ chercher un autre objectif principal
Non	→l'objectif principal est de la rechercher au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée

2) Les facteurs de retard de cicatrisation sont-ils tous évalués ?

Oui	Absence	→ chercher un autre objectif principal
Présence - ischémie - douleur - oedème - diabète - médicament - immunodépression - tissus dévitalisés (nécrose / fibrine / hématome) - exposition de structure sous cutanées ( os / tendon / prothèse)	→ l'objectif principal est de les prendre en charge au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée
Non		→ l'objectif principal est de les évaluer au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée

3) Les complications ont-elles été recherchées ?

Oui	Absence de complication	→ chercher un autre objectif principal
	Présence de complication - hémorragie - douleur - infection - cancérisation - altération de la peau péri lésionnelle - altération de la qualité de vie	→ l'objectif principal est de les prendre en charge
Non		→ l'objectif principal est de les évaluer au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée

4) Existe-t-il un risque d'évolution péjorative ou de survenue de complication?

Non		→ chercher un autre objectif principal
Oui	- risque infectieux (immunodépression / valvulopathie - risque fonctionnel ( risque d'amputation / exposition osseuse ou tendineuse)	→ l'objectif principal est de les prendre en charge au plus vite . Un avis spécialisé est le plus souvent recommandé pour aviter de faire perdre du temps et de perdre des chances

Problème diagnostic ?		Problème pronostic ?		Problème thérapeutique ?
Établir un diagnostic étiologique		Présence de complications → - Douleur - Infection - Exposition de structures sous cutanées - Altération de la peau péri lésionnelle		Mettre en place le traitement étiologique
Dépister de façon exhaustive les facteurs de retard de cicatrisation		Présence d'un risque - Risque hémorragique - Risque infectieux - Risque fonctionnel		Prise en charge des facteurs de retard de cicatrisation
		Altération de la qualité de vie → - Durée de prise en charge - Odeur - Problèmes professionnels - Problèmes sociaux et financiers		Traitement des complications

Quelques exemples

Un patient de 75 ans poly-vasculaire qui présente un ulcère douloureux de jambe nécrotique et exsudatif

• L'objectif principal n'est pas le choix du pansement

• Il faut par contre tout mettre en œuvre pour obtenir une consultation de médecine vasculaire et un écho-doppler artériel dans les plus brefs délais

• L'objectif principal est ici diagnostique →

- aucun pansement n'améliorera la situation s'il existe une ischémie critique

- on proposera un pansement d'attente → pansement sec

Un patient insuffisant cardiaque connu présente un ulcère très exsudatif recouvert de fibrine humide avec de volumineux œdèmes

• L'objectif principal n'est pas le choix du pansement

• Il faut un avis cardiologique pour majorer le traitement

• L'objectif principal est mixte

- diagnostic → connaitre précisément l'étiologie des œdèmes

- thérapeutique → l'amélioration de la fonction cardiaque réduira les œdèmes et les exsudats

- on assurera en attendant un pansement de confort type super absorbant