Objectif principal de prise en charge

Objectif principal de prise en charge

Objectif médical

• Un objectif dans le domaine thérapeutique est une cible vers laquelle toute la démarche médicale, diagnostique et thérapeutique, doit s'organiser

Objectif principal

• L'Objectif principal doit permettre d'améliorer ou stabiliser ou de régler le problème le plus important d'un patient à un moment donné

• Tout doit alors être mis en œuvre pour régler ce problème au plus vite

L'objectif principal prime sur les autres objectifs → il faut hiérarchiser les objectifs

• Les autres objectifs passent en second plan

• C'est le cas le plus souvent des soins locaux → dans certaines situations, ils deviennent anecdotiques

- si l'objectif principal n'est pas atteint→ aucun pansement ne permettra l'amélioration de la plaie

- c'est le problème de certaines plaies chroniques → une trop grande importance est donnée au soin local alors que l'objectif principal n'est pas réglé

• On réalisera alors un pansement d'attente

- le choix du pansement ne sera pas fait pour obtenir la cicatrisation

- mais plutôt pour ne pas dégrader une situation à risque

Définir le problème le plus important

Pour définir l'objectif principal → il faut dépister le problème le plus urgent

• Le problème le plus important et le plus urgent à régler doit être évalué à l'issue de la consultation

• Sa nature est variable, mais globalement, un patient peut poser 3 types de problèmes → Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique

Liste non exhaustive d'objectif principaux dans le cadre d'un ulcère de jambe

Découvrir l'étiologie précise d'un ulcère		C'est parfois le problème essentiel puisque sa résolution permettra de mettre n place un traitement étiologique et favoriser l’amélioration de la plaie Chez un patient à risque vasculaire, l'absence d'exploration vasculaire ( echo-doppler / pression d'orteil) limite la prise en charge - contre-indication de la détersion mécanique et des pansements humide - contre-indication relative ou absolue de la compression - l'objectif principal est donc d'obtenir un echo-doppler et on proposera un pansement d'attente
Arrêt d'un traitement à risque		Si le patient prend un traitement qui est à l'origine de l'ulcère ou qui limite la cicatrisation → l'objectif principal est de supprimer ce traitement avec l'aide du prescripteur Pas de cicatrisation envisageable sans arrêt du traitement → on proposera un pansement d'attente
Réduction d'un œdème de jambe		La présence d'un œdème limite la cicatrisation, majore les exsudats et la douleur<br Devant un ulcère avec œdème → la prise en charge de l’œdème devient l'objectif principal - il faut en chercher l'étiologie précise - s'il existe une participation cardiaque → prendre un avis cardiologique pour majorer le traitement diurétique ou traiter l'insuffisance cardiaque - il faut optimiser la compression - faire comprendre les mesures positionnelles → repos jambe allongées / éviter la position assis ptrolongée	*-
Réduire la douleur		La douleur est un facteur de retard de cicatrisation et induit souvent un refus de soin (détersion / compression) L'objectif principal devant un patient douloureux est sa prise en charge avant toute chose - connaitre son origine pour la traiter ( artériopathie / douleur neuropathique / douleur induite par les soins) - adapter le traitement en attendant ( pas de détersion / limiter le compression...)
Complication infectieuse		Il s'agit d'une complication à haut risque qui devient l’objectif principal → il faut prendre une décision médicale précise Le patient doit être pris en charge en fonction du tableau clinique et on proposera un pansement d'attente - dermo hypodermite bactérienne non nécrosante antibiothéapie +/- hospitalisation - dermo hypodermite bactérienne nécrosante → adresser aux urgences - abcès → avis spécialisé
Exposition de structure sous cutanée → os / tendon / prothèse)		Aucune cicatrisation spontanée possible dans ce cas → ne pas perdre de temps avec une débauche de protocoles de soin Prendre rapidement un avis spécialisé Limiter les gestes de détersion mécanique Éviter les pansements trop humides en raison du risque infectieux
Altération de la peau péri lésionnelle (PPL)		Ces altérations ( macération / eczéma / dermite d'irritation / érosions) entretiennent l'inflammation et limitent la cicatrisation Il faut absolument limiter ces anomalies en priorité Soit un protocole de soin et un choix de pansement permettent de gérer à la fois la PPL et l'aspect de la plaie Sinon, il faut privilégier le traitement de la PPL et revoir ensuite le choix du pansement

Quelques exemples

Un patient de 75 ans poly-vasculaire qui présente un ulcère douloureux de jambe nécrotique et exsudatif

• L'objectif principal n'est pas le choix du pansement

• Il faut par contre tout mettre en œuvre pour obtenir une consultation de médecine vasculaire et un écho-doppler artériel dans les plus brefs délais

• L'objectif principal est ici diagnostique →

- aucun pansement n'améliorera la situation s'il existe une ischémie critique

- on proposera un pansement d'attente → pansement sec

Un patient insuffisant cardiaque connu présente un ulcère très exsudatif recouvert de fibrine humide avec de volumineux œdèmes

• L'objectif principal n'est pas le choix du pansement

• Il faut un avis cardiologique pour majorer le traitement

• L'objectif principal est mixte

- diagnostic → connaitre précisément l'étiologie des œdèmes

- thérapeutique → l'amélioration de la fonction cardiaque réduira les œdèmes et les exsudats

- on assurera en attendant un pansement de confort type super absorbant