Anti Vitamine K et ulcère de jambe

Les Anti Vitamine K (AVK) peuvent être à l'origine d'ulcère de jambe d'étiologies différentes

Anti Vitamine K

Indications

• Élément de la liste à puces

Les AVK sont prescrit en prévention de la maladie thrombo embolique

Effets secondaires cutanés

Néanmoins il existe des effets indésirables d'ordre cutané marqués par

• Ecchymose et purpura sur fragilité capillaire ou surdosage en AVK

• Complications immuno-allergiques: exanthème maculo papuleux ou vésiculeux , urticaire, un syndrome d'hypersensibilité type DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms

• Maladie des embols de cristaux de cholestérol ("Blue Toes " syndrome)

• Nécroses cutanées aux AVK

- par déficit congénital ou acquis en protéine C ou protéine S

- sans déficit en protéine C ou S

- Vasculite aux AVK

En pratique, devant un ulcère de jambe chez un patient sous AVK

On évoquera

• Un hématome disséquant par hémorragie avec ou sans surdosage en AVK

• Une nécrose aux AVK

• Une vasculite aux AVK

Rechercher à l'interrogatoire

• Ancienneté de la prise du traitement par AVK

• Notion de traumatisme → évoquer une hématome disséquant

• Terrain familial de thrombose → évoquer une thrombophilie et un déficit en protéine C ou S

• Un geste endovasculaire

Rechercher à l'examen

• Une tuméfaction fluctuante douloureuse évoquant un hématome disséquant

- fermé à toit non nécrotique

- fermé à toit nécrotique

- ouvert avec gelée hématique plus ou moins visible

• Des plages nécrotiques isolées ou multiples sur des zones riches en tissu adipeux ( seins / cuisses / fesse / abdomen)

- évoquer dans ce contexte une nécrose aux AVK dans un contexte de déficit en protéine C ou S

• Des orteils purpuriques , violacés, douloureux évoquant une maladie des emboles de cristaux de cholestérol

Nécrose cutanée aux AVK dans sa forme classique

Cette pathologie mérite d'être connue par son aspect stéréotypé et en raison du pronostic marqué par une mortalité non négligeable

Epidémiologie

• Pathologie rare qui touche 1/1000à 1/10 000 patient sous AVK

• Elle touche de façon préférentielle les femme obèse d'âge moyen (50 à 60 ans)

- Sex ration : 1 homme pour 4 femmes

• Antécédents fréquent de maladie thromboembolique

Contexte de survenue

• Elle apparait classiquement entre le 1er et le 10ème jour de traitement par AVK

- après une première introduction du traitement

- après une reprise du traitement interrompu pour une raison aiguë

- au cours d'un traitement ancien , au décours d'un épisode inflammatoire

• Pas de traitement concommitant par héparine habituellement

Localisation des lésions

• Zones riches et tissu adipeux et moins bien vascularisées : seins / cuisses / fesses / abdomen

Aspect des lésions

• Lésions initiales

- douleur et paresthésies

- œdème associé ou non

- apparition de pétéchies et d'ecchymoses qui deviennent bulleuses, hémorragiques

apparition de zones nécrotiques rapidement extensives avec ulcération secondaire

Mécanisme des nécroses aux AVK

• Les nécroses sont liées à un déséquilibre entre les agents pro-coagulants et les agents anti-coagulant

• Lors de l'instauration d'un traitement par AVK

- il existe brièvement un état d'hyper-coagulabilité lié à une chute du taux de protéine C

- ces nécrose surviennent chez des patients qui présentent un terrain de thrombophilie avec, le plus souvent, un déficit en protéine C ( dans d'autres cas il s'agit d'un déficit en protéine S ou en antithrombine II , d'une résistance à la protéine C activée ou d'un syndrome des antiphospholipides).

- ce terrain de thrombophilie accentue le risque d'hyper-coagulabilité et favorise l'apparition de thromboses veinulaires puis de nécrose

- Le déficit en protéine C responsable peut être

°congénital

°acquis en cas d'obésité, de syndrome inflammatoire, d'insuffisance hépato cellulaire, de traitement par cephalosporine, de CIVD, de thrombose étendue

En pratique si on suspecte une nécrose aux AVK ....

Un avis spécialisé est rapidement impératif

• Mortalité de 15% à 3 mois

• Eliminer les autres diagnostic : Nécrose sur hématome par surdosage en AVK (dosage de l'INR) / Purpura fulminans / Calciphylaxie / Syndrome catastrophique des antiphospholipides / CIVD

Il faut interrompre le traitement immédiatement

• Assurer une anticoagulation par héparine

Traitement local

• Gestion d'une plaie nécrotique

- nécrose humide → pansement sec absorbant

- nécrose sèche → humidification modérée

- détersion qui peut être chirurgicale