Différences entre versions de « Cas n°4 »
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====On rechechera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies" ==== | ====On rechechera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies" ==== | ||
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* Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse | * Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse | ||
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::- pas de signe local : dermite ocre / atrophie blanche / lipodermatosclérose .... | ::- pas de signe local : dermite ocre / atrophie blanche / lipodermatosclérose .... | ||
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* Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère. | * Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère. | ||
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::- la plaie est ancienne et non évolutive | ::- la plaie est ancienne et non évolutive | ||
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::- antécédent de lymphome | ::- antécédent de lymphome | ||
| − | ::- | + | ::- Mme V. n'a jamais consulté de dermatologue |
| − | ::- elle a toujours habité dans la région bordelaise au soleil et a toujours porté des jupes ou des robes ! | + | ::- elle a toujours habité dans la région bordelaise, au soleil, et a toujours porté des jupes ou des robes ! |
| − | ::- présence de nodules fermes noirâtres péri | + | ::- présence de nodules fermes, noirâtres péri-lésionnels → l'ulcère correspond en fait à un de ces nodules qui s'est ulcéré en surface |
====En résumé...==== | ====En résumé...==== | ||
Version du 25 mars 2020 à 16:30
Mme V. 86 ans active qui vit avec son mari à domicile
Adressée pour "Ulcère veineux jambe gauche qui ne guérit depuis 3 à 4 mois pas malgré les soins locaux".
| ATCD médicaux | |||
|---|---|---|---|
| HTA | Fibrillation auriculaire | Lymphome pulmonaire en rémission depuis plus de 10 ans |
| Traitement | |||
|---|---|---|---|
| Hyperium | Lasilix | Coumadine |
Plaie
- Ulcère très superficiel centimétrique, face externe jambe gauche, en région sus malléolaire externe
- Apparu sans facteur traumatique, il y a 3 à 4 mois, sans plus de précision
- Pas de douleur
- Traitement local actuel : Ialuset crème et compresses non tissées
Discussion
Analyse de la plaie
- Ulcère "banal", superficiel, bourgeonnant sur 100 % de surface et sans critère d'infection
- En péri-lesionnel, on distignue une multitude de petites lésions fermes, hémisphériques, noirâtres
- - autour de la plaie
- - et de façon plus dffuse sur toute la jambe (photon°3)
- Absence d'oedème de la jambe
- Les pouls distaux sont bien perçus
Problème essentiel → absence de diagnostic étiologique
Absence de critère de gravité
- Apyrexie et pas de signe d'infection (pas de dermohypodermite bactérienne)
- Pas de signe hémorragique
On rechechera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies"
- Il n'y a pas de facteur traumatique
- Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse
- - pas de terrain de maladie thrombo-embolique
- - pas de signe local : dermite ocre / atrophie blanche / lipodermatosclérose ....
- Il n'y a aucun signe en faveur d'une origine artérielle
- - pas de douleur
- - pouls distaux perçus
- Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère.
- Il n'y a pas de liseré ou de halo violacé en péri-lésionnel
- Reste à évoquer une origine tumorale devant plusieurs arguments
- - la plaie est ancienne et non évolutive
- - antécédent de lymphome
- - Mme V. n'a jamais consulté de dermatologue
- - elle a toujours habité dans la région bordelaise, au soleil, et a toujours porté des jupes ou des robes !
- - présence de nodules fermes, noirâtres péri-lésionnels → l'ulcère correspond en fait à un de ces nodules qui s'est ulcéré en surface
En résumé...
- Ces nodules fermes correspondent à une prolifération cellulaire → il est indispensable de savoir si ces cellules sont bénignes ou malignes
- L'anamnèse (âge + exposition solaires) et la présence de nodules pigmentés noirâtres évoquent un mélanome ulcéré
Que faire ?
Avis spécialisé et biopsie cutanée indispensables
- Dans l'hypothèse d'un ulcère d'origine tumoral → il faut un avis dermatologique rapide et une biopsie cutanée
- - des berges de l'ulcère
- - d'un nodule noirâtre
- La biopsie a confirmé l'existence d'un mélanome
- Mme V. est dirigée vers une équipe d'onco dermatologie pour
- - réalisation d'un bilan d'extension
- - discussion d'un projet thérapeutique dans le cadre d'une RCP ( Réunion de Concertation plusirdisciplinaire)
Prise en charge en attendant les résultats
Lavage eau + savon
Pas de détersion mécanique
- Risque hémorragique
Crème émolliente sur les jambes
Pansement primaire
- Aucun pansement ne permettra la cicatrisation d'un ulcère tumoral → soins de confort
- Interface lipidocolloïde ou siliconée
- - pour éviter traumatisme et hémorragie au retrait
- - pas de forme adhésive
Pansement américain
Jersey tubulaire
Messages à retenir
- Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé.
- Attention à ne pas perdre de temps et à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame V., il s'agissait d'un mélanome au potentiel métastatique important .