Objectif principal de prise en charge

L'Objectif principal de prise en charge est le fondement même d'un projet thérapeutique cohérent

Objectif médical

• Un objectif dans le domaine thérapeutique est une cible vers laquelle toute la démarche médicale, diagnostique et thérapeutique, doit s'organiser

Objectif principal de prise en charge

Définition

• L'Objectif principal doit permettre d'améliorer ou stabiliser ou de régler le problème le plus important d'un patient à un moment donné

• Tout doit alors être mis en œuvre pour régler ce problème au plus vite

L'objectif principal prime sur les autres objectifs → il faut hiérarchiser les objectifs

• Les autres objectifs passent en second plan

• C'est le cas le plus souvent des soins locaux → dans certaines situations, ils deviennent anecdotiques

- si l'objectif principal n'est pas atteint→ aucun pansement ne permettra l'amélioration de la plaie

- c'est le problème de certaines plaies chroniques → une trop grande importance est donnée au soin local alors que l'objectif principal n'est pas réglé

• On réalisera alors un pansement d'attente

- le choix du pansement ne sera pas fait pour obtenir la cicatrisation

- mais plutôt pour ne pas dégrader une situation à risque

Définir le problème le plus important

Se poser la question → quel problème pose mon patient ?

• Un patient qui se présente à la consultation pose toujours un problème au médecin ou à l'infirmier

• Le professionnel de santé doit dépister ce problème pour tenter de le régler

• Il peut s'agir

D'un problème diagnostique		D'un problème pronostique		D'un problème thérapeutique		D'un problème recouvrant ces 3 domaines
Quelle étiologie ? Comment la diagnostiquer ?		Quel complication ?		Quel traitement étiologique ?
Quel facteur de retard de cicatrisation ?		Extension de l'infection ?		Quel traitement local ?
Étiologie de l’œdème ?		Ostéite ?		Comment déterger ?
Comment prouver une origine tumorale ?		Peau péri lésionnelle altérée → que faire ?		Comment gérer les exsudats ?
				Comment traiter la peau péri lésionnelle
				Quel pansement ?

Problème à un instant T

• Ce problème est celui qui est découvert le jour de la consultation ou de l'évaluation

• Il devra être réévalué à chaque évaluation → il peut disparaitre, se modifier ou s'aggraver

Liste non exhaustive d'objectif principaux dans le cadre d'un ulcère de jambe

Découvrir l'étiologie précise d'un ulcère		C'est parfois le problème essentiel puisque sa résolution permettra de mettre n place un traitement étiologique et favoriser l’amélioration de la plaie Chez un patient à risque vasculaire, l'absence d'exploration vasculaire ( echo-doppler / pression d'orteil) limite la prise en charge - contre-indication de la détersion mécanique et des pansements humide - contre-indication relative ou absolue de la compression - l'objectif principal est donc d'obtenir un echo-doppler et on proposera un pansement d'attente
Arrêt d'un traitement à risque		Si le patient prend un traitement qui est à l'origine de l'ulcère ou qui limite la cicatrisation → l'objectif principal est de supprimer ce traitement avec l'aide du prescripteur Pas de cicatrisation envisageable sans arrêt du traitement → on proposera un pansement d'attente
Réduction d'un œdème de jambe		La présence d'un œdème limite la cicatrisation, majore les exsudats et la douleur<br Devant un ulcère avec œdème → la prise en charge de l’œdème devient l'objectif principal - il faut en chercher l'étiologie précise - s'il existe une participation cardiaque → prendre un avis cardiologique pour majorer le traitement diurétique ou traiter l'insuffisance cardiaque - il faut optimiser la compression - faire comprendre les mesures positionnelles → repos jambe allongées / éviter la position assis ptrolongée
Réduire la douleur		La douleur est un facteur de retard de cicatrisation et induit souvent un refus de soin (détersion / compression) L'objectif principal devant un patient douloureux est sa prise en charge avant toute chose - connaitre son origine pour la traiter ( artériopathie / douleur neuropathique / douleur induite par les soins) - adapter le traitement en attendant ( pas de détersion / limiter le compression...)
Complication infectieuse		Il s'agit d'une complication à haut risque qui devient l’objectif principal → il faut prendre une décision médicale précise Le patient doit être pris en charge en fonction du tableau clinique et on proposera un pansement d'attente - dermo hypodermite bactérienne non nécrosante antibiothéapie +/- hospitalisation - dermo hypodermite bactérienne nécrosante → adresser aux urgences - abcès → avis spécialisé
Exposition de structure sous cutanée → os / tendon / prothèse)		Aucune cicatrisation spontanée possible dans ce cas → ne pas perdre de temps avec une débauche de protocoles de soin Prendre rapidement un avis spécialisé Limiter les gestes de détersion mécanique Éviter les pansements trop humides en raison du risque infectieux
Plaie exsudative		Origine des exsudats ? Comment Les prendre en charge ?
Altération de la peau péri lésionnelle (PPL)		Ces altérations ( macération / eczéma / dermite d'irritation / érosions) entretiennent l'inflammation et limitent la cicatrisation Il faut absolument limiter ces anomalies en priorité Soit un protocole de soin et un choix de pansement permettent de gérer à la fois la PPL et l'aspect de la plaie Sinon, il faut privilégier le traitement de la PPL et revoir ensuite le choix du pansement

Que faire une fois que le problème le plus urgent est défini ?

Organiser sa prise en charge

• Mettre en place les moyens diagnostiques et/ou thérapeutique

• Expliquer au patient et aux équipes soignantes que notre objectif principal est de régler ce problème

• Fixer une date raisonnable de nouvelle évaluation pour analyser l'évolution du problème

Soins locaux d'attente si l'objectif n'est pas thérapeutique

• Dans certaines circonstances, aucun soin local ne peut permettre l'évolution vers la cicatrisation si on n'a pas régler certains problèmes → duleur / compression / réduction des œdèmes / gestion d'un eczéma .....

• Le soin local devra être simple et symptomatique → le pansement sera choisi pour ne pas aggraver la situation