Inflammation

L’Inflammation est un des éléments clé pour comprendre la génèse et la pérenité des plaies chroniques

L’inflammation → qu'est ce que c'est ?

• L'inflammation est un ensemble de mécanismes physiologiques réactionnels qui permettent à l'organisme

- de se défendre contre une agression chimique, toxique, allergique, traumatique, environnemental, microbiologique

- d'assurer la réparation tissulaire

• La réaction inflammatoire est locale avec des signes cliniques spécifiques → la rougeur, la chaleur, le gonflement (œdème) et la douleur

• On distingue deux types de réaction inflammatoire

- l’inflammation cutanée aigüe qui est une réponse immédiate et de courte durée (quelques jours ou semaines) à un agent agresseur → son installation est brutale et caractérisée par un œdème important, mais les signes inflammatoires disparaissent rapidement, spontanément ou avec un traitement

- l'inflammation chronique qui s'installe lorsque l’inflammation ne guérit pas spontanément, qui persiste ou s’aggrave pendant plusieurs mois ou plusieurs années

Causes de l'inflammation

• Différents agents pathogènes peuvent provoquer une réaction inflammatoire → une seule ou plusieurs causes peuvent être impliquées

• ⚠️ → la réaction inflammatoire n'est pas forcément d'origine infectieuse

Micro-organismes	Traumatisme physique	Traumatisme chimique	Présence d'un corps étranger	Allergie	Nécrose
Bactéries	Piqûre / Morsure	Acides / Caustiques	Endogène (os/ tendon/ calcification...)		Ischémique
Virus	Hyper pression	Toxiques (venins...)	Exogène (terre/ végétal....)		Non ischémique (toxique, médicamenteuse, infectieuse...)
Parasites	Chaud / Froid

Acteurs de la réaction inflammatoire

• La réaction inflammatoire fait intervenir des cellules et des médiateurs cellulaires, par différentes voies d'activation

Cellules

• Les cellules de l'inflammation sont d'origine tissulaire (macrophages, histiocytes, mastocytes, cellules endothéliales et des fibroblastes) ou circulante originaire du flux sanguin (les polynucléaires neutrophiles, les monocytes, les polynucléaires éosinophiles, les basophiles, les plaquettes, les lymphocytes et les plasmocytes)

• Elles sont en grande partie issues du tissu myéloïde (moëlle hématopoïétique) ou lymphoïde, mais d'autres cellules résidentes des tissus peuvent également participer à la réaction inflammatoire

Médiateurs cellulaires

• Il s'agit de protéines, synthétisées ou stockées, sécrétées localement par les cellules inflammatoires

• Lors d'une agression, les cellules immunitaires présentes dans les tissus libèrent des médiateurs de l’inflammation dans le milieu extracellulaire, dont les effets combinés vont permettre le recrutement de cellules circulantes, l’élimination du pathogène et la réparation de la lésion

L’histamine

• L’histamine est une amine vaso-active stockée dans les granules des mastocytes, des basophiles et des plaquettes

• Elle augmente la perméabilité vasculaire et est, en partie, responsable de l’œdème

• Elle provoque la sensation de douleur.,

Les cytokines pro-inflammatoires

• Ce sont des petites protéines sécrétées par les cellules en réponse à divers stimuli

• Au niveau de la réponse immunitaire, elles permettent la communication entre les cellules immunes et l’orientation de la réponse en fonction de la nature du signal détecté

• Parmi elles → TNFα (Tumlor Necrosis Factor) , IL1 et IL6 (InterLeukine)

Les chimiokines

• Ce sont des cytokines impliquées dans la migration cellulaire

• Elles sont sécrétées par de nombreuses cellules après stimulation par le signal d’agression

• Elles favorisent ensuite la migration des populations leucocytaires nécessaire vers le tissu enflammé

Les médiateurs lipidiques

• Lorsque qu’une cellule (phagocyte ou mastocyte) détecte un signal de danger, la phospholipase A2 est activée

• Cette enzyme transforme les acides gras de la membrane plasmique de la cellule en leucotriènes, prostaglandines et Platelet Activating Factor (PAF) dont le rôle est :

- d'attirer les neutrophiles et les macrophages

- de favoriser la dilatation des vaisseaux et leur perméabilité, facilitant l’arrivée des leucocytes sur le site de l’inflammation

Les protéines de la phase aiguë

• La plus connue est la CRP (C Reactiv Protein) produite par le foie à la phase aiguë de l'inflamamtion.

• Elles favorisent la phagocytose des agents pathogènes par les macrophages

• La CRP est utilisée en clinique pour diagnostiquer une inflammation

Le système des kinines

• Ces protéines (bradykinine...) favorisent la vaso dilatation ( → oedème) et participent au déclenchement de la sensation douloureuse

Les enzymes et le système de la plasmine

• Ces protéines favorisent la destruction puis le remodelage de la matrice extra cellulaire et facilitent la migration des cellules immunitaires vers le site inflammé → la collagénase, l’élastase, les métalloprotéinases (MMP)

Les protéines microbicides et les dérivés oxygénés

• Les défensines et cathélicidines sont de petits peptides capables de lyser les pathogènes (bactéries, virus)

• Les cellules phagocytaires activées produisent des dérivés toxiques de l’oxygène (eau oxygénée, oxygène singulet) et détruisent ainsi le pathogène phagocyté

• Elles sécrètent aussi de l’oxyde nitrique (NO) toxique pour les bactéries extracellulaires

Inflammation aiguë et Inflammation chronique

Inflammation aiguë

• Ce mécanisme se met en place dès le début de l'agression tissulaire et se déroule en 4 étapes successives

Réaction vasculo-exsudative

• Congestion active → déclenchée par un mécanisme nerveux et chimique par les médiateurs de l'inflammation, elle engendre une vasodilatation artériolaire et capillaire dans la zone qui va devenir inflammatoire, ce qui augmente l’afflux sanguin, diminue la vitesse de circulation sanguine et favorise l'apparition de l’œdème inflammatoire

• Œdème inflammatoire → l'augmentation de la pression hydrostatique provoque le passage dans le tissu conjonctif d’un exsudat composé d’eau et de protéines plasmatiques

- cet œdème fait gonfler le tissu et crée une compression des terminaisons nerveuses générant un message douloureux. Le gonflement dissocie également les fibres de collagène induisant un relâchement de la matrice

- l’œdème possède plusieurs rôles : il permet un apport local de médiateurs chimiques et de facteurs de défense. Il permet également de diluer les toxines présentes dans le tissu en augmentant son volume. Enfin, il limite la propagation de l’inflammation en établissant une barrière de fibrine

• Diapédèse leucocytaire → c'est la migration des leucocytes en dehors des capillaires et leur accumulation dans les tissus cibles

- cette traversée concerne les polynucléaires, puis les monocytes et les lymphocytes

- les leucocytes seront alors acheminés jusqu’au site inflammatoire grâce à un gradient chimiotactique

• La conséquence clinique de ces 3 mécanismes est l'apparition des signes classiques de l'inflammation : rougeur, chaleur, tumeur(œdème) et douleur

Réaction tissulaire

• Elle aboutit à la formation d'un tissu de granulation inflammatoire ou granulome inflammatoire → le tissu agressé est envahi par des cellules inflammatoires

- provenant du sang → polynucléaires, monocytes, lymphocytes

- des tissus voisins → fibroblastes, cellules endothéliales

• Action de ces cellules

- polynucléaires → libération d'enzymes

- monocytes se transforment en macrophage → phagocytose, sécrétion de médiateurs

- lymphocytes → sécrétion d'immunoglobulines (Lymphocytes B) et de cytokines inflammatoires (lymphocytes T)

- fibroblastes se transforment en myofibroblastes → synthèse des constituants de la matrice extra cellulaire et contraction des tissus

• La composition du tissu de granulation se modifie avec le temps

- les polynucléaires, initialement les plus nombreux, sont progressivement remplacés par les macrophages

- les fibroblastes, puis les cellules endothéliales, enrichissent le tissu secondairement

Détersion

• Elle évolue de façon concomitante à la phase de réaction tissulaire pour aboutir à l'élimination des agents pathogènes, des exsudats et des tissus nécrosés

• Deux mécanismes interviennent

- détersion interne → phagocytose par les macrophages et résorption de l’œdème via les lymphatiques

- détersion externe → elle se fait par liquéfaction des tissus nécrosés et production de pus. Le pus s'éliminera soit spontanément, par fistulisation à la peau, soit par un parage chirurgical

• Si la phase de détersion est incomplète → l’inflammation va devenir chronique

Réparation et cicatrisation

• Suite à la phase de détersion, un nouveau tissu conjonctif se met en place → le bourgeon charnu

- formé au début de polynucléaires, de fibroblastes, de myofibroblastes et de vaisseaux sanguins néo-formés

- le collagène apparait progressivement formant la matrice extra cellulaire

- Les myofibroblastes qui dérivent des fibroblastes se contractent et assurent une réduction de volume du tissu de cicatrisation

- l’angiogenèse (formation de néo-vaisseaux) se met en place et apporte les nutriments et l’oxygène aux cellules

• La structure et la composition du tissu cicatriciel évolue avec le temps

• L'ensemble de ces modifications va aboutir

- soit à une reconstitution à l'identique du tissu

- soit à des anomalies et à des séquelles

Inflammation chronique

• Si le facteur d'irritation persiste, l'inflammation devient chronique, source de complications et de séquelles

• Lors de cette phase il y a peu d'exsudation, sauf en cas de poussée inflammatoire aiguë

• Le granulome inflammatoire contient peu ou pas de polynucléaires mais une grande majorité de cellules mono nuclées

• La phase de réparation/cicatrisation est altérée avec un bourgeon charnu soit atrophique, soit au contraire hyper trophique avec dans ce dernier cas une hyperplasie épithéliale qui prend parfois l'aspect d'un botryomycome

• Dans ce contexte, l'afflux excessif et prolongé de cellules inflammatoires entraine une libération incontrôlée de MMP (Métallo Protéinases Matricielles) et de cytokines dégradant la matrice extra cellulaire et les facteurs de croissance

• D'autres mécanismes de défense s'organisent → le système immunitaire

Inflammation et exsudat

• voir dans dossier "exsudat" : wound exsudate abd wuwhs +++++++page 7