Objectif principal de prise en charge

Objectif principal de prise en charge

• Il doit permettre d'améliorer ou stabiliser ou de régler le problème le plus important d'un patient à un moment donné

• Tout doit alors être mis en œuvre pour régler ce problème au plus vite

• Il prime sur les autres objectifs → il faut hiérarchiser les objectifs

• Pour cela il faut identifier cet objectif principal

Définir le problème le plus important

• Sa définition est compliquée → il doit être évalué à l'issue de la consultation

• Sa nature est variable, mais globalement, un patient peut poser 3 types de problèmes → Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique

Objectif principal → établir un diagnostic

• Dans certains cas, il plus urgent d'établir un diagnostic que de se focaliser sur le soin

• On réalisera bien entendu un soin mais qui sera un soin de confort puisque si le problème diagnostic n'est pas résolu, le processus de cicatrisation ne pourra aboutir à son terme , quelque soit le pansement

1) L'étiologie de l'ulcère est-elle connue avec précision ?

Oui	→ chercher un autre objectif principal
Non	→l'objectif principal est de la rechercher au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée

2) Les facteurs de retard de cicatrisation sont-ils tous évalués ?

Oui	Absence	→ chercher un autre objectif principal
Présence - ischémie - douleur - oedème - diabète - médicament - immunodépression - tissus dévitalisés (nécrose / fibrine / hématome) - exposition de structure sous cutanées ( os / tendon / prothèse)	→ l'objectif principal est de les prendre en charge au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée
Non		→ l'objectif principal est de les évaluer au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée

3) Les complications ont-elles été recherchées ?

Oui	Absence de complication	→ chercher un autre objectif principal
	Présence de complication - hémorragie - douleur - infection - cancérisation - altération de la peau péri lésionnelle - altération de la qualité de vie	→ l'objectif principal est de les prendre en charge
Non		→ l'objectif principal est de les évaluer au plus vite, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée

4) Existe-t-il un risque d'évolution péjorative ou de survenue de complication?

Non		→ chercher un autre objectif principal
Oui	- risque infectieux (immunodépression / valvulopathie - risque fonctionnel ( risque d'amputation / exposition osseuse ou tendineuse)	→ l'objectif principal est de les prendre en charge au plus vite . Un avis spécialisé est le plus souvent recommandé pour aviter de faire perdre du temps et de perdre des chances

Problème diagnostic ?		Problème pronostic ?		Problème thérapeutique ?
Établir un diagnostic étiologique		Présence de complications → - Douleur - Infection - Exposition de structures sous cutanées - Altération de la peau péri lésionnelle		Mettre en place le traitement étiologique
Dépister de façon exhaustive les facteurs de retard de cicatrisation		Présence d'un risque - Risque hémorragique - Risque infectieux - Risque fonctionnel		Prise en charge des facteurs de retard de cicatrisation
		Altération de la qualité de vie → - Durée de prise en charge - Odeur - Problèmes professionnels - Problèmes sociaux et financiers		Traitement des complications

Quelques exemples

Un patient de 75 ans poly-vasculaire qui présente un ulcère douloureux de jambe nécrotique et exsudatif

• L'objectif principal n'est pas le choix du pansement

• Il faut par contre tout mettre en œuvre pour obtenir une consultation de médecine vasculaire et un écho-doppler artériel dans les plus brefs délais

• L'objectif principal est ici diagnostique →

- aucun pansement n'améliorera la situation s'il existe une ischémie critique

- on proposera un pansement d'attente → pansement sec

Un patient insuffisant cardiaque connu présente un ulcère très exsudatif recouvert de fibrine humide avec de volumineux œdèmes

• L'objectif principal n'est pas le choix du pansement

• Il faut un avis cardiologique pour majorer le traitement

• L'objectif principal est mixte

- diagnostic → connaitre précisément l'étiologie des œdèmes

- thérapeutique → l'amélioration de la fonction cardiaque réduira les œdèmes et les exsudats

- on assurera en attendant un pansement de confort type super absorbant