Ulcère de jambe - Prise en charge palliative

La Prise en charge palliative d'un ulcère de jambe correspond à un objectif spécifique de prise en charge

Définition

• Attention, il ne s'agit pas de la prise en charge d'un ulcère de jambe chez un patient en soins palliatif, mais d'une situation palliative en terme de cicatrisation

• Une prise en charge palliative pour un ulcère de jambe signifie que la cicatrisation ne pourra pas être obtenue ou qu'elle le sera après une longue période d'évolution pendant laquelle des complications peuvent survenir

Dans quelles circonstances envisage-t-on une prise en charge palliative ?

Situation d'emblée complexe → Au delà de toute ressource thérapeutique

• Nécrose extensive / Gangrène

• Ischémie critique sans possibilité de revascularisation

• Exposition de structures sous cutanées ( os / tendon) sans possibilité chirurgicale

• Plaie tumorale sans possibilité de traitement oncologique efficace

Traitement étiologique infaisable ou insuffisant

• Revascularisation impossible

• Absence de compression ou de traitement de insuffisance veineuse ...

Prise en charge des facteurs de retard de cicatrisation (comorbidités) infaisable ou insuffisante

• Persistance d'un œdème

• Dénutrition sévère

• Immunodépression

• Douleur non gérée ou non gérable

Traitement des complications infaisable ou insuffisant

• Infection

• Cancérisation

• Altération de la peau péri lésionnelle

Prise en charge

Objectifs spécifiques

• Il n'est pas question de vouloir obtenir une cicatrisation rapide

• Il faut surtout éviter de nuire au patient et de dégrader une situation déjà précaire

• Il est nécessaire d'assurer un confort et une qualité de vie maximal au patient

Cibler ce qui ennuie la patient au quotidien, et axer la prise en charge sur ces symptômes

Douleur	Majorer le traitement antalgique Ne pas proposer de soin douloureux Choix adapté des pansements pour ne pas provoquer de douleur au retrait Envisager des traitements spécifiques de la douleur → anesthésie loco régionale / électrostimulation / greffe à visée antalgique
Fréquence des pansements	Limiter les soins en adaptant le choix du pansement
Exsudats	Lutter contre l’œdème et son étiologie Proposer des positions jambes allongées<br Encourager le port des compressions Pansement absorbants et super absorbants
Odeur des plaies	Lutter contre l'infection et l'excès d'humidité Pansements anti odeur ( pansement au charbon actif / Cinesteam) Traitement antibiotique spécifique local ou général

Quels soins locaux proposer dans cette situation ?

Détersion mécanique

• La détersion doit être envisagée dans ce cadre palliatif → il n'est pas question ici de proposer une détersion maximale dans le but de cicatriser rapidement

• Pas de détersion mécanique si la douleur n'est pas stabilisée

• Il faut proposer une détersion de surface pour limiter l'inflammation, les exsudats, et le risque infectieux

• Une détersion mécanique a minima sera proposée, sans excès pour ne pas provoquer de douleur

• La détersion en milieu humide doit être envisagée avec beaucoup de précaution → l'excès d'humidité peut provoquer une prolifération bactérienne source d’inflammation et de douleur

• On privilégie la détersion par momification → l'objectif est ici d'assécher la nécrose et la fibrine humides pour limiter l'inflammation

Éviter les pansements qui peuvent aggraver la situation

• Attention aux pansements et aux topiques à risque allergiques

• Limiter les pansements douloureux au retrait → adhésifs / tulles vaselinés

• Chez les patients âgés à peau fragile, éviter les pansements pourvoyeurs de dermatose érosive et pustuleuse de jambe → tulles vaselinés / hydrocellulaires siliconés / hydrocolloïdes

Nous proposons ici les pansements qui nous paraissent adaptés à cette situation palliative avec l'objectif de ne pas dégrader l'état clinique

• Il faut rester simple et pragmatique → avoir en tête quelques pansements à proposer selon le stade de la plaie / le niveau d'exsudat / la douleur / l'état de la peau péri lésionnelle

• Plaies modérément exsudatives → alginate / Fibres à haut pouvoir d'absorption

• Plaies très exsudatives

- super absorbant directement sur la plaie

- si douleur ou altération de la peau péri lésionnelle → interface (lipidocolloïde ou siliconée) + super absorbant

Autres techniques de soin

• La Thérapie à pression Négative (TPN) n'est pas envisageable dans ce contexte palliatif au regard des recommandations en vigueur

• L’Électrostimulation peut être envisagée

- à visée antalgique

- pour assurer une détersion prudente en évitant toute détersion mécanique

• Une Greffe autologue de peau peut être discutée à visée antalgique

Douleur	Objectif essentiel → antalgie Optimiser le traitement antalgique Ne pas proposer de soin douloureux Choix adapté des pansements pour ne pas provoquer de douleur au retrait Envisager des traitements spécifiques de la douleur → anesthésie loco régionale / électrostimulation / greffe à visée antalgique
Détersion	Pas de détersion excessive qui pourrait dégrader la situation Proposer une détersion de surface → éliminer la nécrose en surface pour limiter la prolifération bactérienne sans chercher à aller trop loin' Pas de détersion sans avoir obtenu une antalgie préalable
Choix des pansements	Guidé par l'aspect de la plaie → échelle colorielle / exsudat / aspect de la peau péri lésionnelle Rester simple et pragmatique → avoir en tête quelques pansements Ne pas faire d'essai hasardeux avec des pseudo pansement miracle Attention aux pansement potentiellement douloureux → adhésif / pansement humides ou occlusifs qui peuvent favoriser une infection / pansement à risque allergique