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Un '''Hématome Disséquant''' (HD) est un [[Ulcères traumatiques|ulcère d'origine traumatique]] qui représente une complication sévère du tableau de [[Dermatoporose|dermatoporose]].
Un '''Hématome Disséquant''' (HD) est un [[Ulcères traumatiques|ulcère d'origine traumatique]] qui représente une complication sévère du tableau de [[Dermatoporose|dermatoporose]]
==Définition ==
==Définition ==
* Un HD est la conséquence d'une hémorragie diffuse intra et sous cutanée. L'hématome peut être en position sus fasciale (entre fascia et hypoderme), ou en position sous faciale (entre fascia et muscle)
* Un HD est la conséquence d'une hémorragie diffuse intra et sous cutanée. L'hématome peut être en position sus-fasciale (entre fascia et hypoderme), ou en position sous-faciale (entre fascia et muscle)
* Sa formation est souvent rapide
* Sa formation est souvent rapide
* L'épidémiologie des HD est mal connue et probablement sous estimée
* L'épidémiologie des HD est mal connue et probablement sous-estimée
* Un HD peut survient le plus souvent sur les membres inférieurs ( c'est la forme décrite sur cette page) , mais d'autres localisations peuvent se rencontrer: membres supérieurs, visage, tronc.
* Un HD survient le plus souvent sur les membres inférieurs (c'est la forme décrite sur cette page), mais d'autres localisations peuvent se rencontrer : membres supérieurs, visage, tronc
==Terrain et Mode de survenue==
==Terrain et Mode de survenue==
* Trois éléments concourent à la formation d'un HD
* Trois éléments concourent à la formation d'un HD
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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====Fragilité cutanée====
====Fragilité cutanée====
* Les HD surviennent le plus souvent chez des patients âgés avec une fragilité cutanée. L'HD fait partie des signes cliniques du tableau de [[Dermatoporose|dermatoporose]].
* Les HD surviennent le plus souvent chez des patients âgés avec une fragilité cutanée. L'HD fait partie des signes cliniques du tableau de [[Dermatoporose|dermatoporose]]
* Sur peau fragile, un HAD peut survenir soit spontanément, soit après un traumatisme
* Sur peau fragile, un HAD peut survenir soit spontanément, soit après un traumatisme
====Traumatisme====
====Traumatisme====
* Même s'il n'est pas "obligatoire", un traumatisme, parfois minime, est noté très fréquemment.
* Même s'il n'est pas "obligatoire", un traumatisme, parfois minime, est noté très fréquemment
* Le traumatisme provoque une effraction vasculaire sur des vaisseaux à paroi fragilisée dans le contexte de vieillissement.
* Le traumatisme provoque une effraction vasculaire sur des vaisseaux à paroi fragilisée dans le contexte de vieillissement
* Le sang s'accumule dans un espace virtuel sus ou sous fascial. La pression du volume sanguin dissèque progressivement les plans anatomiques. Il s'insinue en profondeur et latéralement , provoquant cet aspect "disséquant""
* Le sang s'accumule dans un espace virtuel sus ou sous-fascial. La pression du volume sanguin dissèque progressivement les plans anatomiques. LE SANG s'insinue en profondeur et latéralement, provoquant cet aspect "disséquant""
====Traitement====
====Traitement====
* Un traitement anticoagulant est souvent noté chez ces patients et joue un rôle aggravant
* Un traitement anticoagulant est souvent noté chez ces patients et joue un rôle aggravant
::- Anti Vitamine K (AVK) , en surdosage ou non : Préviscan / Sintrom / Coumadine
::- Anti-Vitamine K (AVK), en surdosage ou non : Préviscan / Sintrom / Coumadine
::- Anticoagulant Oraux d'action Directe (AOD) : Pradaxa / Xarelto / Eliquis
::- Anticoagulant Oraux d'action Directe (AOD) : Pradaxa / Xarelto / Eliquis
::- Héparine
::- Héparine
==Aspect cliniques==
==Aspect clinique==
====Forme débutante====
====Forme débutante====
* Apparition après d'un traumatisme d'une zone inflammatoire, érythémateuse, chaude, tendue qui peut en imposer pour un érysipèle.
* Apparition après un traumatisme d'une zone inflammatoire, érythémateuse, chaude, tendue qui peut en imposer pour un érysipèle
==== Trois présentations cliniques d'HD constitué====
==== Trois présentations cliniques d'HD constitué====
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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! [[Hématome disséquant fermé à toit nécrotique|HD fermé à toit nécrotique]]!! !! [[Hématome disséquant fermé à toit non nécrotique|HD fermé à toit NON nécrotique]] !!!![[Hématome disséquant ouvert|HD ouvert]]
! [[Hématome disséquant fermé à toit nécrotique|HD fermé à toit nécrotique]]!! !! [[Hématome disséquant fermé à toit non nécrotique|HD fermé à toit NON nécrotique]] !!!![[Hématome disséquant ouvert|HD ouvert]]
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* Douleur
* Douleur
* Conséquences hémodynamiques si le volume de l'hématome est important
* Conséquences hémodynamiques si le volume de l'hématome est important
==Pronostic et Risques==
==Pronostic et Risques==
* Douleur dans les formes non ouvertes
* Douleur dans les formes non ouvertes
* Syndrome des loges dans le cas d'hématomes très abondant et compressif
* Syndrome des loges dans le cas d'hématome très abondant et compressif
* Rhabdomyolyse
* Rhabdomyolyse
====Pronostic====
====Pronostic====
* Il est fonction de l'importance de l'hématome et des complications éventuelles évoqués
* Il est en fonction de l'importance de l'hématome et des complications éventuelles évoquées
* Mais il est également lié
* Mais il est également lié
::- au terrain: il s'agit souvent de patients âgés, poly-pathologiques,
::- au terrain : il s'agit souvent de patients âgés, poly-pathologiques
::- aux complications du traitement : détersion chirurgicale sous anesthésie générale, alitement prolongée , hospitalisation, antibiothérapie, dénutrition ....
::- aux complications du traitement : détersion chirurgicale sous anesthésie générale, alitement prolongé, hospitalisation, antibiothérapie, dénutrition ....
==Examens complémentaires==
==Examens complémentaires==
::- Évaluer son volume
::- Évaluer son volume
::- Évaluer son extension afin de discuter une prise en charge chirurgicale
::- Évaluer son extension afin de discuter une prise en charge chirurgicale
* Quel examen?
* Quel examen ?
::- Échographie des parties molles
::- Échographie des parties molles
::- IRM
::- IRM
====Bilan de retentissement et pré transfusionnel====
====Bilan de retentissement et pré-transfusionnel====
::- NFP : affirmer ou éliminer une anémie
::- NFP : affirmer ou éliminer une anémie
::- INR : chez les patients sous traitement anti vitamine K à la recherche d'un surdosage
::- INR : chez les patients sous traitement anti-vitamine K à la recherche d'un surdosage
::- Groupe sanguin et RAI si nécessité de transfusion
::- Groupe sanguin et RAI si nécessité de transfusion
* Urgence
* Urgence
::- Déglobulisation +/- choc hémorragique
::- Déglobulisation +/- choc hémorragique
::- Hémorragie non contrôlée
::- Hémorragie non contrôlée
::- Syndrome compressif sans ischémie ( syndrome des loges) ou avec ischémie ( pouls non perçus)
::- Syndrome compressif sans ischémie (syndrome des loges) ou avec ischémie (pouls non perçus)
::- Complication infectieuse
::- Complication infectieuse
::- Si le diagnostic est douteux
::- Si le diagnostic est douteux
::- Si le diagnostic est avéré pour une évaluation initiale, discuter des explorations complémentaires, rechercher des complications et établir un projet thérapeutique cohérent.
::- Si le diagnostic est avéré pour une évaluation initiale, discuter des explorations complémentaires, rechercher des complications et établir un projet thérapeutique cohérent
===Prise en charge globale d'un Hématome disséquant===
===Prise en charge globale d'un Hématome disséquant===
=====Traitement anti coagulant=====
=====Traitement anti-coagulant=====
* Discuter avec le prescripteur et selon l'indication : l'arrêt, la poursuite ou la modification du traitement.
* Discuter avec le prescripteur et selon l'indication : l'arrêt, la poursuite ou la modification du traitement
=====Calmer la douleur=====
=====Calmer la douleur=====
* Quelle équipe chirurgicale ? chirurgiens vasculaires / orthopédistes / plasticiens
* Quelle équipe chirurgicale ? chirurgiens vasculaires / orthopédistes / plasticiens
* Une détersion chirurgicale d'HD est parfois délabrante → il faut envisager la suite de la prise en charge avant de proposer une détersion chirurigcale
* Une détersion chirurgicale d'HD est parfois délabrante → il faut envisager la suite de la prise en charge avant de proposer une détersion chirurgicale
* Il est tout à fait envisageable de contre indiquer une détersion mécanique et/ou chirurgicale pour les HD de petite taille , ou chez des patients fragiles.
* Il est tout à fait envisageable de contre-indiquer une détersion mécanique et/ou chirurgicale pour les HD de petite taille, ou chez des patients fragiles
=====Projet thérapeutique=====
=====Projet thérapeutique=====
* Dans les suites d'une détersion mécanique ou chirurgicale, il faudra prendre en charge une plaie cavitaire ou une perte de substance de taille variable.
* Dans les suites d'une détersion mécanique ou chirurgicale, il faudra prendre en charge une plaie cavitaire ou une perte de substance de taille variable
* On pourra discuter : cicatrisation dirigée ou TPN ( [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|Thérapie à Pression Négative]]) / [[Greffe autologue de peau|Greffe autologue]]
* On pourra discuter : cicatrisation dirigée ou TPN ( [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|Thérapie à Pression Négative]]) / [[Greffe autologue de peau|Greffe autologue]]
===Prise en charge spécifique en fonction de la forme clinique===
===Prise en charge spécifique en fonction de la forme clinique===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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! [[Hématome disséquant fermé à toit nécrotique|HD fermé à toit nécrotique]]!! !! [[Hématome disséquant fermé à toit non nécrotique|HD fermé à toit NON nécrotique]] !!!![[Hématome disséquant ouvert|HD ouvert]]
! [[Hématome disséquant fermé à toit nécrotique|HD fermé à toit nécrotique]]!! !! [[Hématome disséquant fermé à toit non nécrotique|HD fermé à toit NON nécrotique]] !!!![[Hématome disséquant ouvert|HD ouvert]]
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