Voir la source de Greffes cutanées - Généralités

Les '''[[Greffe de peau|Greffes cutanées]]''' font partie de l'arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge d'[[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]]. Tous les professionnels de santé qui prennent en charge un patient avec [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] doivent connaitre ce traitement (mécanisme / indications), pour diriger leur patient vers une équipe spécialisée, si une [[Greffe de peau|greffe]] doit être réalisée

==Définition==
[[Fichier:Pose des greffons6.png|vignette|[[Greffe en pastilles - Galerie|Greffe autologue d'ulcère de jambe]]]]
* Une greffe de peau correspond à un fragment de peau, de taille variable, prélevé sur un site donneur et qui sera ensuite fixé sur un site receveur

::- la greffe de peau n'est pas vascularisée, c'est le réseau vasculaire du site receveur qui va spontanément revasculariser la greffe

::- il ne s'agit donc pas d'un lambeau qui possède son propre réseau vasculaire

* Selon le site donneur on distingue différents types de greffes

* Dans le domaine des [[Plaie chronique|plaies chroniques]] et notamment des ulcères de jambes, seules les autogreffes sont utilisées

{| class="wikitable"
|-
!Type de greffe !! !!Donneur
|-
|Allogreffe ||||le patient est son propre donneur
|-
| Isogreffe |||| Donneur génétiquement identique (jumeaux) 
|-
| Allogreffe ou Homogreffe |||| Autre humain
|-
| Hétérogreffe ou Xénogreffe || ||Animal (classiquement le porc)
|}

==Classification des greffes==
[[Fichier:GPM.png|vignette|Greffes en peau mince (GPM) et greffes de peau totale (GPT)]]
===Greffes en peau mince===

=====Principe=====

* Elles n'utilisent que de l'épiderme et une faible épaisseur de [[derme]] 

* Elles permettent de laisser en place des îlots épidermiques qui assureront l'épidermisation spontanée du site donneur

* C'est essentiellement ce type de greffe qui est proposé sur les [[Ulcère de jambe|ulcères de jambe]]

=====Modes de prélèvement des greffes en peau mince=====

* [[Autogreffe de peau en pastilles|Greffes en pastilles]]

* [[Autogreffe en filet|Greffes en filet]]

* Cellutome

===Greffes de peau totale===

* Elles utilisent l'épiderme plus la totalité du [[derme]] et des annexes

* La cicatrisation du site donneur n'est pas envisageable spontanément et nécessite des sutures

* Elles laissent des cicatrices sur le site donneur 

===Greffes semi-épaisses===

* Il s'agit de greffes de peau totale avec un prélèvement dermique plus limité

* Elles laissent des séquelles tant sur le site donneur que sur le site receveur et sont finalement peu utilisées

==Comment fonctionne la greffe autologue de peau ?==

===Zone donneuse===

* Les prélèvements de greffes peuvent se faire sur différents sites

* Pour les ulcères de jambe, le site donneur est le plus souvent la face antérieure de cuisse  

* Le prélèvement se fait sous anesthésie locale pour les greffes de petite taille. Pour les greffes de grande taille, une anesthésie générale ou loco-régionale est parfois nécessaire

* Il existe différents modes de prélèvements : en pastilles, en filet,....

* La cicatrisation de la zone donneuse se fera par épidermisation spontanée à partir des îlots épidermiques et des annexes →  le pansement peut être laissé en place 15 à 21 jours jusqu'à épidermisation complète

::- une réfection quotidienne est inutile 

::- nous privilégions l'utilisation d'un pansement [[Alginate|alginate]] recouvert d'un pansement secondaire occlusif

* Prélèvements de greffe et traitement hypo-coagulant

::- le risque hémorragique sur la zone donneuse doit être discuté systématiquement 

::- sous anti-agrégant plaquettaire (acide acetyl salicylique ou clopidogrel)  → pas d'arrêt du traitement

::- sous anti-coagulants oraux directs ( ) → arrêt la veille de la greffe possible et reprise le soir même

::- sous anti-vitamine K

:::-  IRN élevé (> taux thérapeutique fixé)  → différer la greffe

:::- antécédent hémorragique → différer la greffe

:::- INR dans les taux thérapeutiques fixés → greffe possible

===Zone receveuse===

====Qualités requises====

* Vascularisation satisfaisante → pronostic des greffes très limité si [[ischémie critique]] ou ischémie de pression

* Hémostase correcte du lit de la plaie

* Présence de [[derme]] capable de produire du tissu de granulation → il est illusoire de mettre en place une greffe sur des structures osseuses, tendineuses ou des fascias

* Absence d'[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]]

* Absence d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]

* Absence d'[[Hyper bourgeonnement|hyper bourgeonnement]]

====Biologie de la prise de greffe====

* Le prélèvement cutané pris sur le site donneur n'est pas vascularisé

::- le greffon est blanchâtre 

::- il existe, au début, une phase ischémique durant laquelle le greffon n'a aucun échange avec le [[derme]] sous-jacent

* Le greffon adhère ensuite au [[derme]] par un réseau de fibrine

::- il survit initialement et jusqu'au 4ème jour par imbibition plasmatique

::- il devient rosé et oedématié par la pénétration d’œdème et de quelques cellules sanguines 

* La vascularisation des greffons se met en place progressivement

::- des bourgeons vasculaires se mettent en place au niveau des vaisseaux sectionnés 

::- la néo-angiogénèse se poursuit avec mise en place de vaisseaux définitifs qui assurent l'oxygénation et la nutrition des greffons

* Une fois que le greffon est vascularisé, l'unité fonctionnelle dermo-épidermique ainsi créée va s'étendre par une épidermisation, à partir des bords du greffon, de façon centripète

::- chaque unité s'épidermise vers les unités voisines pour recouvrir, au final, la totalité de la plaie

* L'innervation des greffes se met en place en quelques semaines alors que la sensibilité normale des greffons ne sera définitive qu’après plusieurs mois

====Facteurs de réussite ou d'échec d'une greffe====

* Aspect de la peau au niveau et autour de la plaie à greffer 

::- Peau scléreuse ou fibreuse   →  vascularisation parfois insuffisante

::- Peau irradiée → idem

* Facteurs vasculaires

::- [[Ischémie critique]] → pronostic de prise de greffe limite

::- Insuffisance veineuse  → nécessité d'une [[Compression|compression]] adaptée et efficace pour réduire les œdèmes avant de greffer. Dans le cas contraire, l’inflammation et les [[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudats]] peuvent limiter le bénéfice de la greffe

*Facteurs généraux

::- Anémie → provoque une [[hypoxie tissulaire]] et réduit les possibilités de prise de greffe

::- Anomalies de la crase sanguine → risque hémorragique sur la greffe

==Indications des greffes==

====Couverture des pertes de substances====

* Quelle qu’en soit l'origine : traumatique, brûlures, post-chirurgicale

* Dans le cas des ulcères de jambe, la greffe est une alternative aux techniques de cicatrisation dirigée par les pansements<ref>Salome GM. The impact of skin grafting on the quality of life and self-esteem of patients with venous leg ulcers. Worl J Surg 2014;38(1):233-40</ref><ref>Hjerppe A. Pinch skin grafting of chronic leg ulcers: a retrospective analysis of 104 patients with 169 ulcers. J Wound Care 2010;19(1):37-40</ref>

====Antalgie====

* Le rôle antalgique de la greffe de peau a été mis en évidence par plusieurs équipes dans des ulcères de jambes hyper algiques<ref>Lazareth I. Necrotic angiodermatitis: tratment by early cutaneous grafts. Ann Dermatol Venereol 1995;122(9):575-9</ref><ref>Salome GM. Evaluation of pain in patients with venous ulcers after skin grafting. J Tissue Viability 2014;23(3):115-20</ref><ref>Fourgeaud C et al. Interest of punch skin grafting for treatment of painful leg ulcers. J Mal Vasc 2016;41(5):323-8</ref>

* Cette indication peut / doit être envisagée  dans les cas suivants :

::- ulcères hyper algiques comme l'[[Angiodermite nécrosante|angiodermite nécrosante]] 

::- ulcères douloureux sans possibilité de traitement étiologique : ulcères artériels sans possibilité de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], patients âgés avec intolérance aux antalgiques

==Références==