Greffes cutanées - Généralités
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Les Greffes cutanées font partie de l'arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge d'ulcère de jambe. Tous les professionnels de santé qui prennent en charge un patient avec ulcère de jambe doivent connaitre ce traitement (mécanisme / indications), pour diriger leur patient vers une équipe spécialisée, si une greffe doit être réalisée
Définition
- Une greffe de peau correspond à un fragment de peau, de taille variable, prélevé sur un site donneur et qui sera ensuite fixé sur un site receveur
- - la greffe de peau n'est pas vascularisée, c'est le réseau vasculaire du site receveur qui va spontanément revasculariser la greffe
- - il ne s'agit donc pas d'un lambeau qui possède son propre réseau vasculaire
- Selon le site donneur on distingue différents types de greffes
- Dans le domaine des plaies chroniques et notamment des ulcères de jambes, seules les autogreffes sont utilisées
| Type de greffe | Donneur | |
|---|---|---|
| Allogreffe | le patient est son propre donneur | |
| Isogreffe | Donneur génétiquement identique (jumeaux) | |
| Allogreffe ou Homogreffe | Autre humain | |
| Hétérogreffe ou Xénogreffe | Animal (classiquement le porc) |
Classification des greffes
Greffes en peau mince
Principe
- Elles n'utilisent que de l'épiderme et une faible épaisseur de derme
- Elles permettent de laisser en place des îlots épidermiques qui assureront l'épidermisation spontanée du site donneur
- C'est essentiellement ce type de greffe qui est proposé sur les ulcères de jambe
Modes de prélèvement des greffes en peau mince
- Cellutome
Greffes de peau totale
- Elles utilisent l'épiderme plus la totalité du derme et des annexes
- La cicatrisation du site donneur n'est pas envisageable spontanément et nécessite des sutures
- Elles laissent des cicatrices sur le site donneur
Greffes semi-épaisses
- Il s'agit de greffes de peau totale avec un prélèvement dermique plus limité
- Elles laissent des séquelles tant sur le site donneur que sur le site receveur et sont finalement peu utilisées
Comment fonctionne la greffe autologue de peau ?
Zone donneuse
- Les prélèvements de greffes peuvent se faire sur différents sites
- Pour les ulcères de jambe, le site donneur est le plus souvent la face antérieure de cuisse
- Le prélèvement se fait sous anesthésie locale pour les greffes de petite taille. Pour les greffes de grande taille, une anesthésie générale ou loco-régionale est parfois nécessaire
- Il existe différents modes de prélèvements : en pastilles, en filet,....
- La cicatrisation de la zone donneuse se fera par épidermisation spontanée à partir des îlots épidermiques et des annexes → le pansement peut être laissé en place 15 à 21 jours jusqu'à épidermisation complète
- - une réfection quotidienne est inutile
- - nous privilégions l'utilisation d'un pansement alginate recouvert d'un pansement secondaire occlusif
- Prélèvements de greffe et traitement hypo-coagulant
- - le risque hémorragique sur la zone donneuse doit être discuté systématiquement
- - sous anti-agrégant plaquettaire (acide acetyl salicylique ou clopidogrel) → pas d'arrêt du traitement
- - sous anti-coagulants oraux directs ( ) → arrêt la veille de la greffe possible et reprise le soir même
- - sous anti-vitamine K
- - IRN élevé (> taux thérapeutique fixé) → différer la greffe
- - antécédent hémorragique → différer la greffe
- - INR dans les taux thérapeutiques fixés → greffe possible
Zone receveuse
Qualités requises
- Vascularisation satisfaisante → pronostic des greffes très limité si ischémie critique ou ischémie de pression
- Hémostase correcte du lit de la plaie
- Présence de derme capable de produire du tissu de granulation → il est illusoire de mettre en place une greffe sur des structures osseuses, tendineuses ou des fascias
- Absence d'exsudat
- Absence d'infection
- Absence d'hyper bourgeonnement
Biologie de la prise de greffe
- Le prélèvement cutané pris sur le site donneur n'est pas vascularisé
- - le greffon est blanchâtre
- - il existe, au début, une phase ischémique durant laquelle le greffon n'a aucun échange avec le derme sous-jacent
- Le greffon adhère ensuite au derme par un réseau de fibrine
- - il survit initialement et jusqu'au 4ème jour par imbibition plasmatique
- - il devient rosé et oedématié par la pénétration d’œdème et de quelques cellules sanguines
- La vascularisation des greffons se met en place progressivement
- - des bourgeons vasculaires se mettent en place au niveau des vaisseaux sectionnés
- - la néo-angiogénèse se poursuit avec mise en place de vaisseaux définitifs qui assurent l'oxygénation et la nutrition des greffons
- Une fois que le greffon est vascularisé, l'unité fonctionnelle dermo-épidermique ainsi créée va s'étendre par une épidermisation, à partir des bords du greffon, de façon centripète
- - chaque unité s'épidermise vers les unités voisines pour recouvrir, au final, la totalité de la plaie
- L'innervation des greffes se met en place en quelques semaines alors que la sensibilité normale des greffons ne sera définitive qu’après plusieurs mois
Facteurs de réussite ou d'échec d'une greffe
- Aspect de la peau au niveau et autour de la plaie à greffer
- - Peau scléreuse ou fibreuse → vascularisation parfois insuffisante
- - Peau irradiée → idem
- Facteurs vasculaires
- - Ischémie critique → pronostic de prise de greffe limite
- - Insuffisance veineuse → nécessité d'une compression adaptée et efficace pour réduire les œdèmes avant de greffer. Dans le cas contraire, l’inflammation et les exsudats peuvent limiter le bénéfice de la greffe
- Facteurs généraux
- - Anémie → provoque une hypoxie tissulaire et réduit les possibilités de prise de greffe
- - Anomalies de la crase sanguine → risque hémorragique sur la greffe
Indications des greffes
Couverture des pertes de substances
- Quelle qu’en soit l'origine : traumatique, brûlures, post-chirurgicale
- Dans le cas des ulcères de jambe, la greffe est une alternative aux techniques de cicatrisation dirigée par les pansements[1][2]
Antalgie
- Le rôle antalgique de la greffe de peau a été mis en évidence par plusieurs équipes dans des ulcères de jambes hyper algiques[3][4][5]
- Cette indication peut / doit être envisagée dans les cas suivants :
- - ulcères hyper algiques comme l'angiodermite nécrosante
- - ulcères douloureux sans possibilité de traitement étiologique : ulcères artériels sans possibilité de revascularisation, patients âgés avec intolérance aux antalgiques
Références
- ↑ Salome GM. The impact of skin grafting on the quality of life and self-esteem of patients with venous leg ulcers. Worl J Surg 2014;38(1):233-40
- ↑ Hjerppe A. Pinch skin grafting of chronic leg ulcers: a retrospective analysis of 104 patients with 169 ulcers. J Wound Care 2010;19(1):37-40
- ↑ Lazareth I. Necrotic angiodermatitis: tratment by early cutaneous grafts. Ann Dermatol Venereol 1995;122(9):575-9
- ↑ Salome GM. Evaluation of pain in patients with venous ulcers after skin grafting. J Tissue Viability 2014;23(3):115-20
- ↑ Fourgeaud C et al. Interest of punch skin grafting for treatment of painful leg ulcers. J Mal Vasc 2016;41(5):323-8