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L''''Insuffisance Veineuse Chronique''' est à l'origine des [[Ulcère de jambe|ulcères de jambe]] les plus fréquents : les [[Ulcère veineux|ulcères veineux]]
[[Fichier:Varices.png|vignette]]
==Généralités==

===Définition===

* L'insuffisance veineuse chronique regroupe toutes les manifestations fonctionnelles et les signes cliniques secondaires à une stase veineuse

* Les  affections veineuses chroniques correspondent à toutes les pathologies veineuses chroniques liées ou non à l'insuffisance veineuse chronique

===Fréquence===

* En France, on estime que l'insuffisance veineuse chronique toucherait 18 millions de personnes 

* Elle représenterait 1 à 3 % du budget de la santé dans les pays industrialisés

===Physiopathologie de l'IVC===

=====Système veineux des membres inférieurs=====

* Il existe deux systèmes veineux formant les deux côtés d'une échelle → le réseau profond et le réseau superficiel

* Entre les deux réseaux, il existe un système de communication avec les veines perforantes qui forment les barreaux de "cette échelle"

====="Retour veineux normal"=====

* La pression dans les veines est sous la dépendance de deux facteurs :

::- le poids de la colonne de sang dans les veines → composante hydrostatique 

::- l'effet de la contraction musculaire du mollet → composante hémodynamique

* En position debout immobile, la pression dans la veine est normalement de  80 mmHg

* Lors de la marche et dans des conditions physiologiques normales, la pression veineuse diminue à 30 mmHg sous l'effet combiné de :

::- la chasse veineuse au niveau de la [[Veines du membre inférieur|semelle plantaire de Lejars]] liée à l'appui du pied 

::- la contraction musculaire du mollet

::- le système abdomino-diaphragmatique

* Le sang s'écoule, dans ces conditions, du réseau superficiel vers le réseau profond via les perforantes   

* La présence des valvules, à l'intérieur des veines, joue comme un mécanisme anti-reflux

::- lors de l'appui plantaire et de la contraction musculaire → le sang remonte vers le coeur

::- en l'absence d'appui et de contaction musculaire  → les valvules limitent le reflux veineux vers le pied

=====Si le retour veineux est pathologique=====

* Ce système anti-reflux ne fonctionne pas de façon optimale 

* Le reflux est à l'origine d'une '''Hyper Pression Veineuse (HPV)'''

* SI l'HPV se prolonge en l'absence de prise en charge de la pathologie veineuse →  '''inflammation chronique de la paroi veineuse''' responsable  d'une '''microangiopathie''' à l'origine des manifestations cliniques de l'IVC

::- dilatation capillaire → fuite de liquide  + fibrinogène  + cellules inflammatoires + hématies dans le tissu interstitiel et création d'un manchon péri-capillaire de fibrine → réduction des échanges d'oxygène

::- réduction du flux sanguin → adhérence et piégeage des leucocytes sur la paroi veineuse avec production de cytokines inflammatoires et de radicaux libres

* Il existe donc une inflammation locale et une [[hypoxie tissulaire]]  qui sont à l'origine des troubles trophiques 

::- un traumatisme peut aggraver la situation ou déclencher un ulcère sur ce terrain

::- la présence de bactéries peut favoriser et aggraver inflammation locale

==Etiologies de l'IVC==

===[[Varices|Maladie variqueuse]]===

===[[Maladie post-thrombotique]]===

* L'insuffisance veineuse est ici consécutive à une thrombose veineuse profonde qui altère les parois de la veine

===Insuffisance veineuse fonctionnelle===

* Les veines sont anatomiquement normales

* Anomalies de la pompe musculaire du mollet

::- station debout immobile prolongée

::- ankylose de cheville pour une pathologie rhumatologique ou post-traumatique

::- amyotrophie du mollet comme dans la maladie de Charcot Marie Tooth

* Anomalie de la dynamique respiratoire

===Syndromes compressifs===

* Syndrome de Cockett

::- compression de la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite

::- compression pelvienne par des masses tumorales bénignes ou malignes

===Anomalies congénitales===

* Ces anomalies se voient et se diagnostiquent chez le sujet jeune → on les évoquera rarement chez un patient âgé porteur d'ulcère veineux

::- angiodysplasies

::- dysgénésies valvulaires

::- fistules artério-veineuses congénitales

==Comment diagnostiquer l'insuffisance veineuse de l'Insuffisance Veineuse Chronique ?==

===Interrogatoire===

{| class="wikitable"
|-
! Facteurs de risque !! Antécédents personnels et/ou familiaux
|-
| Âge || Thrombose veineuse profonde / superficielle 
|-
| Obésité || Embolie pulmonaire
|-
| Grossesses multiples || Thombophilie 
|-
| Sédentarité|| Chirurgie veineuse  / Sclérose
|-
| Grande taille ||Ulcères de jambe
|-
| Station debout ou assise prolongée ||
|}

===Clinique===

====Signes fonctionnels ====

{| class="wikitable"
|-
! Fréquents mais non spécifiques !!!! Majoration des signes !!!! Circonstances d’amélioration
|-
| Jambes lourdes || ||Fin de journée |||| A la marche
|-
| Crampes |||| Station debout ou assise prolongée ||||Surélévation des jambes
|-
| Prurit ||||Période de chaleur ||||Froid
|-
| Manifestations nocturnes<br>
* Impatiences nocturnes<br>
* Besoin impérieux de mobiliser les jambes<br>
* Brûlures ou rougeurs nocturnes soulagées par le froid 
|| ||Période menstruelle ||||
|}

====Signes d'examens====

{| class="wikitable"
|-
! Signes de stase !!!! Signes de retentissement tissulaire!!!! Anomalies du réseau veineux superficiel
|-
| Œdème du pied || ||[[Dermite Ocre|Dermite ocre]] |||| Varices
|-
| Couronne phlébectasique de cheville (''Corona phlebectatica'')|| || Dermite de stase || ||Varicosités
|-
| || ||Dermohypodermite  |||| 
|-
|  |||| [[Lipodermatosclérose]] || ||
|-
|  |||| [[Atrophie blanche]] || ||
|-
|  |||| [[Ulcère veineux]] || ||
|-
| |||| [[Ankylose de la cheville et ulcère de jambe|Ankylose de la cheville]] ||||
|}

====Anomalies du réseau veineux superficiel====

====Classification CEAP====

* Cette classification permet  de classer les différents stades de la maladie veineuse selon des critères

::- <big>'''C'''</big>liniques

::- <big>'''E'''</big>tiologiques

::- <big>'''A'''</big>natomiques

::- <big>'''P'''</big>hysiologiques

* Cette classification n'est pas utilisable ni utilisée en pratique quotidienne

* Le terme d'Insuffisance Veineuse Chronique est réservé aux stades

::- C3 → œdème

::- C4 → signes dermatologiques

::- C5 et C6 → ulcère cicatrisé (C5) ou guéri (C6)

=====Recherche des varices=====

* Examen en position debout, la jambe en rotation externe et en flexion légère pour l'examen de la veine grande saphène

* On recherchera :

::- des varices systématisées

::- des varices non systématisées

===Doppler pour préciser le mécanisme de l'IVC===

====Doppler continu====

* Mise en évidence

::- d'un reflux pathologique par insuffisance valvulaire ou ostiale

::- une incontinence au niveau des perforantes

::- une obstruction 

====Echo-Doppler pulsé====

* Il permet de mettre en évidence

::- des varices

::-  un reflux veineux par insuffisance valvulaire ostiale ou tronculaire

::- une incontinence de veine perforante

::- un syndrome obstructif

* L'Echo-Doppler pulsé permet de réaliser une cartographie précise de l'état veineux  pour discuter du choix thérapeutique

==Prise en charge de l'Insuffisance Veineuse Chronique==

===Objectifs===

===Moyens===

====Règles hygiéno-diététiques====

=====Lutter contre la sédentarité=====

* Exercices réguliers

* Favoriser la marche avec le déroulé du pas  

::- pour lutter contre l'ankylose de cheville

::- pour favoriser la pompe musculaire et faciliter le retour veineux

=====Limiter les positions debout ou assise prolongées=====

* Encourager les patients à avoir les jambes allongées voire surélevées s'ils ne marchent pas

* Éviter la position jambe croisées

* Surélever les jambes la nuit 

=====Limiter l'exposition à des sources de chaleur =====

* Chauffage par le sol

* Bouillotte....

====Compression====

====Sclérose====

* Traitement des varices par injection d'un produit sclérosant 

* Traitement isolé ou en complément d'un geste chirurgical de phlébectomie

====Chirurgie====

====Autres====

* Traitements veinotoniques →  ces traitements ne dispensent pas du port de la compression et doivent, s'ils sont utilisés, l'être sur une courte période sans association entre eux

* Cures thermales

===Grands Principes===

{| class="wikitable"
|-
! Maladie variqueuse !!  !! Maladie post-thrombotique !!  !!Insuffisance veineuse fonctionnelle
|-
| Mesures hygiéno-diététiques ||  ||  Mesures hygiéno-diététiques  ||  ||  Mesures hygiéno-diététiques
|-
|Compression  ||  ||   Compression  ||  ||  Compression
|-
|Echosclérose ||  || || || 
|-
| Techniques chirurgicales ||  || ||  || 
|}


[[Catégorie:Fabienne]]