Insuffisance Veineuse Chronique
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L'Insuffisance Veineuse Chronique est à l'origine des ulcères de jambe les plus fréquents : les ulcères veineux
Généralités
Définition
- L'insuffisance veineuse chronique regroupe toutes les manifestations fonctionnelles et les signes cliniques secondaires à une stase veineuse
- Les affections veineuses chroniques correspondent à toutes les pathologies veineuses chroniques liées ou non à l'insuffisance veineuse chronique
Fréquence
- En France, on estime que l'insuffisance veineuse chronique toucherait 18 millions de personnes
- Elle représenterait 1 à 3 % du budget de la santé dans les pays industrialisés
Physiopathologie de l'IVC
Système veineux des membres inférieurs
- Il existe deux systèmes veineux formant les deux côtés d'une échelle → le réseau profond et le réseau superficiel
- Entre les deux réseaux, il existe un système de communication avec les veines perforantes qui forment les barreaux de "cette échelle"
"Retour veineux normal"
- La pression dans les veines est sous la dépendance de deux facteurs :
- - le poids de la colonne de sang dans les veines → composante hydrostatique
- - l'effet de la contraction musculaire du mollet → composante hémodynamique
- En position debout immobile, la pression dans la veine est normalement de 80 mmHg
- Lors de la marche et dans des conditions physiologiques normales, la pression veineuse diminue à 30 mmHg sous l'effet combiné de :
- - la chasse veineuse au niveau de la semelle plantaire de Lejars liée à l'appui du pied
- - la contraction musculaire du mollet
- - le système abdomino-diaphragmatique
- Le sang s'écoule, dans ces conditions, du réseau superficiel vers le réseau profond via les perforantes
- La présence des valvules, à l'intérieur des veines, joue comme un mécanisme anti-reflux
- - lors de l'appui plantaire et de la contraction musculaire → le sang remonte vers le coeur
- - en l'absence d'appui et de contaction musculaire → les valvules limitent le reflux veineux vers le pied
Si le retour veineux est pathologique
- Ce système anti-reflux ne fonctionne pas de façon optimale
- Le reflux est à l'origine d'une Hyper Pression Veineuse (HPV)
- SI l'HPV se prolonge en l'absence de prise en charge de la pathologie veineuse → inflammation chronique de la paroi veineuse responsable d'une microangiopathie à l'origine des manifestations cliniques de l'IVC
- - dilatation capillaire → fuite de liquide + fibrinogène + cellules inflammatoires + hématies dans le tissu interstitiel et création d'un manchon péri-capillaire de fibrine → réduction des échanges d'oxygène
- - réduction du flux sanguin → adhérence et piégeage des leucocytes sur la paroi veineuse avec production de cytokines inflammatoires et de radicaux libres
- Il existe donc une inflammation locale et une hypoxie tissulaire qui sont à l'origine des troubles trophiques
- - un traumatisme peut aggraver la situation ou déclencher un ulcère sur ce terrain
- - la présence de bactéries peut favoriser et aggraver inflammation locale
Etiologies de l'IVC
Maladie variqueuse
Maladie post-thrombotique
- L'insuffisance veineuse est ici consécutive à une thrombose veineuse profonde qui altère les parois de la veine
Insuffisance veineuse fonctionnelle
- Les veines sont anatomiquement normales
- Anomalies de la pompe musculaire du mollet
- - station debout immobile prolongée
- - ankylose de cheville pour une pathologie rhumatologique ou post-traumatique
- - amyotrophie du mollet comme dans la maladie de Charcot Marie Tooth
- Anomalie de la dynamique respiratoire
Syndromes compressifs
- Syndrome de Cockett
- - compression de la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite
- - compression pelvienne par des masses tumorales bénignes ou malignes
Anomalies congénitales
- Ces anomalies se voient et se diagnostiquent chez le sujet jeune → on les évoquera rarement chez un patient âgé porteur d'ulcère veineux
- - angiodysplasies
- - dysgénésies valvulaires
- - fistules artério-veineuses congénitales
Comment diagnostiquer l'insuffisance veineuse de l'Insuffisance Veineuse Chronique ?
Interrogatoire
| Facteurs de risque | Antécédents personnels et/ou familiaux |
|---|---|
| Âge | Thrombose veineuse profonde / superficielle |
| Obésité | Embolie pulmonaire |
| Grossesses multiples | Thombophilie |
| Sédentarité | Chirurgie veineuse / Sclérose |
| Grande taille | Ulcères de jambe |
| Station debout ou assise prolongée |
Clinique
Signes fonctionnels
| Fréquents mais non spécifiques | Majoration des signes | Circonstances d’amélioration | ||
|---|---|---|---|---|
| Jambes lourdes | Fin de journée | A la marche | ||
| Crampes | Station debout ou assise prolongée | Surélévation des jambes | ||
| Prurit | Période de chaleur | Froid | ||
Manifestations nocturnes
|
Période menstruelle |
Signes d'examens
| Signes de stase | Signes de retentissement tissulaire | Anomalies du réseau veineux superficiel | ||
|---|---|---|---|---|
| Œdème du pied | Dermite ocre | Varices | ||
| Couronne phlébectasique de cheville (Corona phlebectatica) | Dermite de stase | Varicosités | ||
| Dermohypodermite | ||||
| Lipodermatosclérose | ||||
| Atrophie blanche | ||||
| Ulcère veineux | ||||
| Ankylose de la cheville |
Anomalies du réseau veineux superficiel
Classification CEAP
- Cette classification permet de classer les différents stades de la maladie veineuse selon des critères
- - Cliniques
- - Etiologiques
- - Anatomiques
- - Physiologiques
- Cette classification n'est pas utilisable ni utilisée en pratique quotidienne
- Le terme d'Insuffisance Veineuse Chronique est réservé aux stades
- - C3 → œdème
- - C4 → signes dermatologiques
- - C5 et C6 → ulcère cicatrisé (C5) ou guéri (C6)
Recherche des varices
- Examen en position debout, la jambe en rotation externe et en flexion légère pour l'examen de la veine grande saphène
- On recherchera :
- - des varices systématisées
- - des varices non systématisées
Doppler pour préciser le mécanisme de l'IVC
Doppler continu
- Mise en évidence
- - d'un reflux pathologique par insuffisance valvulaire ou ostiale
- - une incontinence au niveau des perforantes
- - une obstruction
Echo-Doppler pulsé
- Il permet de mettre en évidence
- - des varices
- - un reflux veineux par insuffisance valvulaire ostiale ou tronculaire
- - une incontinence de veine perforante
- - un syndrome obstructif
- L'Echo-Doppler pulsé permet de réaliser une cartographie précise de l'état veineux pour discuter du choix thérapeutique
Prise en charge de l'Insuffisance Veineuse Chronique
Objectifs
Moyens
Règles hygiéno-diététiques
Lutter contre la sédentarité
- Exercices réguliers
- Favoriser la marche avec le déroulé du pas
- - pour lutter contre l'ankylose de cheville
- - pour favoriser la pompe musculaire et faciliter le retour veineux
Limiter les positions debout ou assise prolongées
- Encourager les patients à avoir les jambes allongées voire surélevées s'ils ne marchent pas
- Éviter la position jambe croisées
- Surélever les jambes la nuit
Limiter l'exposition à des sources de chaleur
- Chauffage par le sol
- Bouillotte....
Compression
Sclérose
- Traitement des varices par injection d'un produit sclérosant
- Traitement isolé ou en complément d'un geste chirurgical de phlébectomie
Chirurgie
Autres
- Traitements veinotoniques → ces traitements ne dispensent pas du port de la compression et doivent, s'ils sont utilisés, l'être sur une courte période sans association entre eux
- Cures thermales
Grands Principes
| Maladie variqueuse | Maladie post-thrombotique | Insuffisance veineuse fonctionnelle | ||
|---|---|---|---|---|
| Mesures hygiéno-diététiques | Mesures hygiéno-diététiques | Mesures hygiéno-diététiques | ||
| Compression | Compression | Compression | ||
| Echosclérose | ||||
| Techniques chirurgicales |