Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI)

Généralités

Définition

• L'AOMI est définie comme l’obstruction partielle ou totale d'une ou de plusieurs artères périphériques des membres inférieurs.

• Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire.

Etiologie

Artériopathies du sujet jeune

• La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique

• Artériopathie juvénile athéromateuse.

- elle ressemble à l'AOMI "classique" du sujet âgé.

- il existe très souvent des facteurs de risques comme une dyslipidémie ou un diabète et le tabagisme est pratiquement toujours retrouvé.

• Maladie de Buerger

• Autres causes

- pathologie emboligène

- syndrome compressifs ( artère poplité piégée)

- anévrysme poplité

- artérite inflammatoire

- causes thombotiques : syndrome myelo prolifératif, syndrome des anti phospho lipides

- causes iatrogènes: artérite radique, ergotisme

- anomalies génétiques du tissu élastique

Epidémiologie

Sexe=

• Malgré la différence notées dans certaines études, la prévalence globale et l'incidence de l'AOMI est identique chez les femmes et les hommes.

Âge

• La prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients

- < 50 ans → moins de 5%

- 50 - 65 ans → 10%

- > 80 ans → 25%

Facteurs prédisposants

Tabagisme		Dyslipidémie		Diabète		Hypertension artérielle		Obésité

Morbidité & Mortalité

• La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI.

• Il existe une augmentation du risque de pathologie ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les paritents porteurd d'une AOMI

• L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire . Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains.

Présentations cliniques

Classification en 3 stades

Classification clinique de l'AOMI

• Plusieurs classifications ont été proposées et notamment celle de Leriche et Fontaine qui reste encore volontiers utilisée en France

• Nous évoquerons dans cette page la classification du CEMV ( Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire) en 3 stades

Asymptomatique	Ischémie d'effort	Ischémie de rpos

Stade I : stade asymptomatique

• Le patient présente une AOMI sans manifestation clinique.

• Dans le cadre de la prise en charge d'un ulcère de jambe , cela correspond au patient porteur d'un ulcère et chez qui l'évaluation découvre une AOMI.

• Il ne s'agit pas à proprement parler d'un ulcère artériel mais d'un ulcère avec une artériopathie.

• Le challenge sera d'évaluer avec les médecins et les chirurgiens vasculaires la part de l'artériopathie dans le retard de cicatrisation de l'ulcère et s'il faut proposer un traitement spécifiques ( traitement médical et/ou chirurgical).

• La morbidité des patients asymptomatiques et identique à celle des patients symptomatiques, ce qui justifie une évaluation complète.

Stade II: stade d'ischémie d'effort

Claudication intermittente (CI)

• La CI est une douleur de type artériel → elle est le symptôme principal de ce stade d'ischémie d'effort

• Elle correspond à une fatigue , un inconfort ou une douleur qui apparait dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort.

• Cette douleur qui apparait en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche ( distance de marche à partir de laquelle la douleur apparait) . Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade

• La douleur à l'effort disparait à l'arrêt de l'effort et de l'exercice.

Ulcère de jambe et Claudication intermittente

• Là encore, il faut différentier ulcère artériel et ulcère + artériopathie.

• C'est la confrontation clinique et les explorations qui détermineront si l'artériopathie est directement responsable de l'ulcère où si elle n'est qu'un facteur de retard de cicatrisation.

Stade III: stade d'ischémie de repos

• On parle également d'ischémie critique avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques. L'ischémie critique correspond aux stade III et IV de la classification de Leriche & Fontaine.

Critères cliniques		Critères hémodynamiques
Des douleurs permanente ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours		Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours Ulcère Nécrose Gangrène		Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
		Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2)

Signes cutanés d'ischémie

Troubles trophiques

• Baisse de température des extrémités

• • Pêleur des orteils et ou du membre

• Erythrose ou erhthrocyanose

• Troubles des phanères : xérose, hyperkératose sous ungueale souvent prise pour "une mycose"

• Deshabitation de la pulpe digitale des ortiels et d ela coque talonière

• Fissure sinterfigitles

Troubles hémodynamiques

• Aufgmentation du temps de remplissage veineux

• Augmentation du temps de recoloration pulpaire > 2 secondes

• VAriation posturale de coloration du membre inferieur → eryhthrocyanose de dclivité et décoloration le mmebre en élévation ( test de Buerger)

Palpation des pouls

• Page palpation des pouls

Examens cmplémentaires

Obhjectif

• Confimer une atteinte antomique: sténose thrombose anevsyrme

• Evaluation fonctionnelle hemodynamique

• 2valuarer le retentissement tissulaires

Mesure de la pression au gros orteil (PGO)

• C'est un test évalué au repos, patient allongé à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique.

- l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenue en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras.

• Intérêt diagnostique

- une PGO inférieure de 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI

- cette mesure est utile dans les situations ou il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l"analyse de la pression de cheville : diabète , insuffisance rénale, âge > 80 ans.

• Intérêt pronostique

- l'ischémie critique est retenue si PGO < 30 mmHg

• Intérêt thérapeutique

- on considère qu'au dessus de 50 mmHg, les compression sont autorisées dans le cadre du traitement d'un œdème ou d'un ulcère de jambe .

Analyse des flux

• Cette analyse se fait avec une sonde doppler et les flux sont analysés en fonction de leur aspect.

• Une artère normale donne des flux triphasiques

• En cas d'anomalie sur une artère et selon le degré d'atteinte les flux deviennent biphasiques ou monophasiques.

• La perte du caractère triphasique témoigne d'une atteinte artérielle et justifie un avis spécialisé

Doppler

• Page Ccomment ça marche?

• Page : Que faut il attendre du doppler ?

DIfférents types

Selon la clinique

• Pages : AOMI I / Ischémie permanente / ischémie critique

En pratique , chez qui chercher une artériopathie ?

Chez tout patient asymptomatique

• A partir de 50 ans avec au moins 1 facteur de risque

• Au delà de 701 ans sytématiquement, même sans facteur de risque

Traitement

Objectifs

• Contrôle de l'évolution locale de l'AOMI

• Améliorer le score de la cicatrisation

• Améliorer la qualité de vie en réduisant les douleurs.

• Réduire le risque gnéral et cardiovasculaire plus spcifiquement

Arrêt du tabagisme

• Le tabagsime est un facteur de risque modifiable et son arrêt reste indispensable.

• Cet arrêt est parfois complexe et il faut encadrer le patient .

Traitement des dyslipidémies

• Ce facteur de risque est lui aussi modifiable

Dépistage de l'artériopathie des membres inférieurs

===Dépistage global de l'AOMI selon les recommandations de l'HAS

• Chez des hommes de > 50 ans et des femmes > 60 ans

• Avec au mois 2 facteurs de risques

- au moins un majeur: diabète / tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans

- et au moins un mineur : dysilipidémie / HTA traitée ou non / antécédents familiaux ( infacrtus , mort subite, AVC)

Tout patient présentant une plaie chronique du membre inférieur

• Ulcère de jambe

• Plaie du pied