Différences entre versions de « Anti Vitamine K et ulcère de jambe »

Version actuelle datée du 21 septembre 2020 à 09:31

Les Anti Vitamine K (AVK) peuvent être à l'origine d'ulcère de jambe d'étiologies différentes

Anti Vitamine K

Pharmacologie

Indications

Élément de la liste à puces

Les AVK sont prescrits en prévention de la maladie thrombo-embolique

Effets secondaires cutanés

Les effets secondaires des AVK sont largement dominés par les hémorragies

Néanmoins, il existe des effets indésirables d'ordre cutané marqués par

Ecchymose et purpura sur fragilité capillaire ou surdosage en AVK

Complications immuno-allergiques : exanthème maculo-papuleux ou vésiculeux, urticaire, un syndrome d'hypersensibilité type DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms

Maladie des emboles de cristaux de cholestérol ("Blue Toes " syndrome)

Nécroses cutanées aux AVK

- par déficit congénital ou acquis en protéine C ou protéine S

- sans déficit en protéine C ou S

- Vasculite aux AVK

En pratique, devant un ulcère de jambe chez un patient sous AVK

On évoquera

Un hématome disséquant par hémorragie avec ou sans surdosage en AVK

Une nécrose aux AVK

Une vasculite aux AVK

Rechercher à l'interrogatoire

Ancienneté de la prise du traitement par AVK

Notion de traumatisme → évoquer un hématome disséquant

Terrain familial de thrombose → évoquer une thrombophilie et un déficit en protéine C ou S

Un geste endovasculaire

Rechercher à l'examen

Une tuméfaction fluctuante +/- douloureuse	Cet aspect peut évoquer un hématome disséquant (Fermé à toit nécrotique ou non / Ouvert) Une échographie des parties molles peut être proposée
Des plages nécrotiques isolées ou multiples	Localisation sur les jambes, mais aussi les zones riches en tissu adipeux (sein/ fesses / cuisses / abdomen) Présence fréquente surles jambes avec un liseré livédoïde péri lésionnel On évoquera dans ce contexte une nécrose aux AVK dans un contexte de déficit en protéine C ou S
Des lésions de purpura nécrotique	Cet aspect peut orienter vers une vasculite Discuter un avis dermatologique et une biopsie cutanée
Des orteils purpuriques, violacés et douloureux	Cet aspect évoque une maladie des emboles de cristaux de cholestérol

Une tuméfaction fluctuante +/- douloureuse

Cet aspect peut évoquer un hématome disséquant

- fermé à toit non nécrotique

- fermé à toit nécrotique

- ouvert avec gelée hématique plus ou moins visible

Une échographie des parties molles peut être proposée

Des plages nécrotiques isolées ou multiples

Localisation et aspect

- les jambes, mais aussi les zones riches en tissu adipeux (sein/ fesses / cuisses / abdomen)

- lésions localisées sur les jambes avec un liseré livédoïde péri lésionnel

On évoquera dans ce contexte une nécrose aux AVK dans un contexte de déficit en protéine C ou S

Des lésions de purpura nécrotique

Cet aspect peut orienter vers une vasculite

Discuter un avis dermatologique et une biopsie cutanée

Des orteils purpuriques, violacés et douloureux

Cet aspect évoque une maladie des emboles de cristaux de cholestérol

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-Les Anti Vitamine K (AVK) peuvent être à l'origine d'ulcère de jambe d'étiologies différentes
+Les '''Anti Vitamine K (AVK)''' peuvent être à l'origine d'[[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] d'[[Etiologies des ulcères de jambe|étiologies]] différentes
 == Anti Vitamine K ==
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 * Élément de la liste à puces
-Les AVK sont prescrit en prévention de la maladie thrombo embolique
+Les AVK sont prescrits en prévention de la maladie thrombo-embolique
 === Effets secondaires cutanés ===
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 ===== Les effets secondaires des AVK sont largement dominés par les hémorragies =====
-===== Néanmoins il existe des effets indésirables d'ordre cutané marqués par =====
+===== Néanmoins, il existe des effets indésirables d'ordre cutané marqués par =====
-* Ecchymose et purpura sur fragilité capillaire ou surdosage en AVK
+* Ecchymose et [[purpura]] sur fragilité capillaire ou surdosage en AVK
-* Complications immuno-allergiques: exanthème maculo papuleux ou vésiculeux , urticaire, un syndrome d'hypersensibilité type DRESS ('''D'''rug '''R'''eaction with '''E'''osinophilia and '''S'''ystemic '''S'''ymptoms
+* Complications immuno-allergiques : exanthème maculo-papuleux ou vésiculeux, urticaire, un syndrome d'hypersensibilité type DRESS ('''D'''rug '''R'''eaction with '''E'''osinophilia and '''S'''ystemic '''S'''ymptoms
-* Maladie des embols de cristaux de cholestérol ("Blue Toes " syndrome)
+* Maladie des emboles de cristaux de cholestérol ("Blue Toes " syndrome)
-* Nécroses cutanées aux AVK
+* [[Nécrose aux AVK ( Anti Vitamine K )|Nécroses cutanées aux AVK]]
 ::- par déficit congénital ou acquis en protéine C ou protéine S
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 ::- Vasculite aux AVK
+== En pratique, devant un [[ulcère de jambe]] chez un patient sous AVK ==
-== En pratique, devant un ulcère de jambe chez un patient sous AVK ==
+=== On évoquera ===
+* Un [[hématome disséquant]] par hémorragie avec ou sans surdosage en AVK
+* Une [[Nécrose aux AVK ( Anti Vitamine K )|nécrose aux AVK]]
+* Une vasculite aux AVK
 === Rechercher  à l'interrogatoire ===
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 * Ancienneté de la prise du traitement par AVK
-* Notion de traumatisme → évoquer une hématome disséquant
+* Notion de traumatisme → évoquer un [[hématome disséquant]]
-* Terrain familial de thrombose → évoquer une thrombophilie et un déficit en protéine C ou S
+* Terrain familial de thrombose → évoquer une [[thrombophilie]] et un déficit en protéine C ou S
 * Un geste endovasculaire
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 === Rechercher  à l'examen ===
-* Une tuméfaction fluctuante douloureuse évoquant un hématome disséquant
+{| class="wikitable"
+|-
+| '''Une tuméfaction fluctuante +/- douloureuse''' ||  Cet aspect peut évoquer  un [[hématome disséquant]] (Fermé à toit nécrotique ou non / Ouvert)<br>
+Une échographie des parties molles peut être proposée
+|-
+| '''Des plages  nécrotiques isolées ou multiples''' || Localisation sur les jambes, mais aussi les zones riches en tissu adipeux (sein/ fesses / cuisses / abdomen) <br>
+Présence fréquente surles jambes avec un [[liseré livédoïde]] péri lésionnel<br>
+On évoquera dans ce contexte une [[Nécrose aux AVK ( Anti Vitamine K )|nécrose aux AVK]] dans un contexte de déficit en protéine C ou S
+|-
+| '''Des lésions de [[purpura]] nécrotique''' || Cet aspect peut orienter vers une [[Vascularite|vasculite]]<br>
+Discuter un avis dermatologique et une biopsie cutanée
+|-
+|'''Des orteils purpuriques, violacés et douloureux''' ||Cet aspect  évoque une maladie des emboles de cristaux de cholestérol
+|}
+=====Une tuméfaction fluctuante +/- douloureuse=====
+* Cet aspect peut évoquer  un [[hématome disséquant]]
 ::- fermé  à toit non nécrotique
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 ::- ouvert avec gelée hématique plus ou moins visible
-* Des plages  nécrotiques isolées ou multiples sur des zones riches en tissu adipeux ( seins / cuisses / fesse / abdomen)
+* Une échographie des parties molles peut être proposée
-::- évoquer dans ce contexte une nécrose aux AVK dans un contexte de déficit en protéine C ou S
-* Des orteils purpuriques , violacés, douloureux évoquant une maladie des emboles de cristaux de cholestérol
-== Nécrose cutanée aux AVK dans sa forme classique ==
-Cette patyhologie mérite d'être connue par son aspect stéréotypé et en raison du pronostic marqué par une mortalité non négligeable
-==== Epidémiologie ====
-* Pathologie rare qui touche 1/1000à 1/10 000 patient sous AVK
-* Elle touche de façon préférentielle les femme obèse d'âge moyen (50 à 60 ans)
-::- Sex ration : 1 homme pour 4 femmes
-* Antécédents fréquent de maladie thromboembolique
-==== Contexte de survenue ====
-* Elle apparait classiquement entre le 1er et le 10ème jour de traitement par AVK
-::- après une première introduction du traitement
-::- après une reprise du traitement interrompu pour  une raison aiguë
-::- au cours d'un traitement ancien , au décours d'un épisode inflammatoire
-* Pas de traitement concommitant par héparine habituellement
-==== Localisation des lésions ====
-* Zones riches et tissu adipeux et moins bien vascularisées : seins / cuisses / fesses / abdomen
-==== Aspect des lésions ====
-* Lésions initiales
-::- douleur et paresthésies
-::- œdème associé ou non
-::- apparition de pétéchies et d'ecchymoses qui deviennent bulleuses, hémorragiques
-:: apparition de zones nécrotiques rapidement extensives avec ulcération secondaire
+===== Des plages  nécrotiques isolées ou multiples  =====
+* Localisation  et aspect
-==== En pratique si on suspecte une nécrose aux AVK .... ====
+::-  les jambes, mais aussi les zones riches en tissu adipeux (sein/ fesses / cuisses / abdomen)
-===== Il faut interrompre le traitement =====
+::- lésions localisées sur les jambes avec un [[liseré livédoïde]] péri lésionnel
-===== Eliminer les autres diagnostic possibles =====
+* On évoquera dans ce contexte une [[Nécrose aux AVK ( Anti Vitamine K )|nécrose aux AVK]] dans un contexte de déficit en protéine C ou S
-* Nécrose sur hématome par surdosage en AVK → doage de l'INR
+=====Des lésions de [[purpura]] nécrotique=====
-* Purpura fulminans
+* Cet aspect peut orienter vers une vasculite
-* Calciphylaxie
+* Discuter un avis dermatologique et une biopsie cutanée
-* Syndrome catastrophique des antiphospholipides
+=====Des orteils purpuriques, violacés et douloureux=====
-* CIVD
+* Cet aspect  évoque une maladie des emboles de cristaux de cholestérol