Différences entre versions de « Cas n°4 »

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===Plaie===  
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* Ulcère très superficiel centimétrique, face externe jambe gauche, en région sus malléolaire externe
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* Il n'y a pas de liseré ou de halo violacé en péri-lésionnel
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* Reste à évoquer une origine tumorale devant plusieurs arguments
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::- la plaie est ancienne et non évolutive 
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::- elle a toujours habité dans la région bordelaise, au soleil, et a toujours porté des jupes ou des robes !
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::- présence de nodules fermes, noirâtres  péri-lésionnels → l'ulcère correspond en fait à un de ces nodules qui s'est ulcéré en surface
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* Ces nodules fermes correspondent  à une prolifération cellulaire → il est indispensable de savoir si ces cellules sont bénignes ou malignes
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* L'anamnèse (âge  + expositions solaires) et la présence de nodules pigmentés noirâtres évoquent un '''mélanome ulcéré'''
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==Que faire ?==
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===Avis spécialisé et biopsie cutanée  indispensables===
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* Dans l'hypothèse d'un ulcère d'origine tumoral → il faut un avis dermatologique rapide et une biopsie cutanée
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===Prise en charge en attendant les résultats===
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* Risque hémorragique
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=====Crème émolliente sur les jambes=====
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=====Pansement primaire=====
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* Aucun pansement  ne permettra la cicatrisation d'un ulcère tumoral →  soins de confort
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::- pour éviter  traumatisme et hémorragie au retrait
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::- pas de forme adhésive
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==Messages  à retenir==
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* Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
  
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* Ulcère très superficiel centimétrique  face externe jambe gauche en région sus malléolaire externe
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* Attention à ne pas perdre de temps et à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame V., il s'agissait d'un '''mélanome au potentiel métastatique important'''

Version actuelle datée du 2 octobre 2020 à 17:39

Mme V. 86 ans active qui vit avec son mari à domicile

Adressée pour "Ulcère veineux jambe gauche qui ne guérit depuis 3 à 4 mois pas malgré les soins locaux".

ATCD médicaux
HTA Fibrillation auriculaire Lymphome pulmonaire en rémission depuis plus de 10 ans
Traitement
Hyperium Lasilix Coumadine

Plaie

Mélanome ulcéré10.png
Mélanome ulcéré11.png
Mélanome ulcéré12.png
  • Ulcère très superficiel centimétrique, face externe jambe gauche, en région sus malléolaire externe
  • Apparu sans facteur traumatique, il y a 3 à 4 mois, sans plus de précision
  • Traitement local actuel : Ialuset crème et compresses non tissées

Discussion

Analyse de la plaie

  • En péri-lésionnel, on distingue une multitude de petites lésions fermes, hémisphériques, noirâtres
- autour de la plaie
- et de façon plus diffuse sur toute la jambe (photon°3)
  • Absence d'œdème de la jambe
  • Les pouls distaux sont bien perçus

Problème essentiel → absence de diagnostic étiologique

Absence de critère de gravité

  • Apyrexie et pas de signe d'infection (pas de dermohypodermite bactérienne)
  • Pas de signe hémorragique

On recherchera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies"

  • Il n'y a pas de facteur traumatique
  • Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse
- pas de terrain de maladie thrombo-embolique
- pas de signe local : dermite ocre / atrophie blanche / lipodermatosclérose ....
  • Il n'y a aucun signe en faveur d'une origine artérielle
- pas de douleur
- pouls distaux perçus
  • Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère.
  • Il n'y a pas de liseré ou de halo violacé en péri-lésionnel
  • Reste à évoquer une origine tumorale devant plusieurs arguments
- la plaie est ancienne et non évolutive
- antécédent de lymphome
- Mme V. n'a jamais consulté de dermatologue
- elle a toujours habité dans la région bordelaise, au soleil, et a toujours porté des jupes ou des robes !
- présence de nodules fermes, noirâtres péri-lésionnels → l'ulcère correspond en fait à un de ces nodules qui s'est ulcéré en surface

En résumé...

  • Ces nodules fermes correspondent à une prolifération cellulaire → il est indispensable de savoir si ces cellules sont bénignes ou malignes
  • L'anamnèse (âge + expositions solaires) et la présence de nodules pigmentés noirâtres évoquent un mélanome ulcéré

Que faire ?

Avis spécialisé et biopsie cutanée indispensables

  • Dans l'hypothèse d'un ulcère d'origine tumoral → il faut un avis dermatologique rapide et une biopsie cutanée
- des berges de l'ulcère
- d'un nodule noirâtre
  • La biopsie a confirmé l'existence d'un mélanome
  • Mme V. est dirigée vers une équipe d'onco-dermatologie pour
- réalisation d'un bilan d'extension
- discussion d'un projet thérapeutique dans le cadre d'une RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)

Prise en charge en attendant les résultats

Lavage eau + savon
Pas de détersion mécanique
  • Risque hémorragique
Crème émolliente sur les jambes
Pansement primaire
  • Aucun pansement ne permettra la cicatrisation d'un ulcère tumoral → soins de confort
- pour éviter traumatisme et hémorragie au retrait
- pas de forme adhésive
Pansement américain
Jersey tubulaire

Messages à retenir

  • Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
  • Attention à ne pas perdre de temps et à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame V., il s'agissait d'un mélanome au potentiel métastatique important
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