Différences entre versions de « Ulcère de Buruli »

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L''''Ulcère de Buruli''' est un [[Ulcères tropicaux|ulcère tropical]] qui peut être rencontré chez des patients originaires de pays d'endémie.
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L''''Ulcère de Buruli'''<ref>http://medecinetropicale.free.fr/cours/ulcere_buruli.pdf</ref> est un [[Ulcères tropicaux|ulcère tropical]] qui peut être rencontré chez des patients originaires de pays d'endémie  
  
  
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===Définition===
 
===Définition===
  
* L'uclère de Buruli est infection à tropisme cutanée liées  à une mycobactérie atypique, '''''Mycobacterium ulcerans''''' (MU) qui provoque des ulcérations nécrotiques délabrantes avec des séquelles ostéoarticulaires parfois très importantes.
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* L'uclère de Buruli est une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] à tropisme cutané lié à une mycobactérie atypique, '''''Mycobacterium ulcerans''''' (MU) qui provoque des ulcérations nécrotiques délabrantes avec des séquelles ostéo-articulaires parfois très importantes  
  
*  C'est actuellement la troisième mycobactériose humaine après la tuberculose et la lèpre.
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*  C'est actuellement la troisième mycobactériose humaine après la tuberculose et la lèpre  
  
 
===Epidémiologie===
 
===Epidémiologie===
  
* L'ulcère de Buruli est une maladie qui sévit par foyers sous les climats tropicaux, chauds et humides.
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* L'ulcère de Buruli est une maladie qui sévit par foyers sous les climats tropicaux, chauds et humides
  
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::- le plus grand foyer est africain, notamment dans les pays d'Afrique de l'ouest. L'Afrique de l'est est moins touchée
  
::- quelques rares foyers ont été ont été rapportés en Amérique du sud ( Guyane, Surinam) , en Océanie et en Asie.
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::- quelques rares foyers ont été ont été rapportés en Amérique du sud (Guyane, Surinam), en Océanie et en Asie
  
* La maladie touche essentiellement les régions rurales, à proximité de zones humides (rivières, lac, fleuves, marécages).
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* La maladie touche essentiellement les régions rurales, à proximité de zones humides (rivières, lac, fleuves, marécages)
  
* L'incidence est estimée entre  5000 et 6000 nouveaux cas annuels.
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* L'incidence est estimée entre  5000 et 6000 nouveaux cas annuels
  
* Les enfants sont la cible privilégiées d ela maladie en raison de leur contact proche de la terre pendant les jeux.
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* Les enfants sont la cible privilégiée de la maladie en raison de leur contact proche de la terre pendant les jeux  
  
 
===Réservoir et mode transmission===
 
===Réservoir et mode transmission===
  
* MU est présent dans la terre.
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* MU est présent dans la terre
  
* La contamination se ferait par une effraction cutanée: traumatisme, piqure, morsure animale.
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* La contamination se ferait par une effraction cutanée : traumatisme, piqûre, [[Morsures|morsure animale]]
  
 
* Le rôle de vecteur de certain animaux est également évoqué  
 
* Le rôle de vecteur de certain animaux est également évoqué  
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===Physiopathologie===
 
===Physiopathologie===
  
* MU  se développe préférentiellement à des températures 30 et 33° ce qui explique la localisation cutanée préférentielle de la maladie.
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* MU  se développe préférentiellement à des températures entre 30 et 33°, ce qui explique la localisation cutanée préférentielle de la maladie
  
* La bactérie produit un biofilm résistant aux agents antiseptiques et antibiotique.
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* La bactérie produit un biofilm résistant aux agents antiseptique et antibiotique
  
* Elle  produit une toxine, le '''mycolactone''' qui a des propriétés cytotoxiques ( expliquant la nécrose), coagulantes et immunosuppressive ( faibles réaction inflammatoire locale).
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* Elle  produit une toxine, le '''mycolactone''', qui a des propriétés cytotoxiques (expliquant la [[nécrose]]), coagulantes et immunosuppressives (faible réaction inflammatoire locale)
  
 
==Aspect clinique==
 
==Aspect clinique==
  
* L'aspect clinique de l'ulcère de Buruli est parfois trompeur → nous ne décrirons ici que la forme typique.
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* L'aspect clinique de l'ulcère de Buruli est parfois trompeur → nous ne décrirons ici que la forme typique
  
===Phase d'incubation==
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===Phase d'incubation===
  
 
* Période de plusieurs mois pendant lesquels l'état général est conservé
 
* Période de plusieurs mois pendant lesquels l'état général est conservé
  
===Phase pré ulcéreuse===
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* '''Tuméfaction sous-cutanée ferme''' le plus souvent indolore
  
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::- Localisation habituelle sur les membres (membres inférieurs → 60 % / membres supérieurs → 30 %) et, plus rarement, sur le tronc ou le visage
  
::- celle lésion peut être limitée ou s'étendre à tout le membre
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::- cette lésion peut être limitée ou s'étendre à tout le membre
  
* A ce stade, les lésions peuvent être prise pour un œdème post traumatique ou, dans les formes fébrile, pour une [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite bactérienne]].
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* A ce stade, les lésions peuvent être prises pour un œdème post-traumatique ou, dans les formes fébriles, pour une [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermohypodermite bactérienne]]
  
* Sur le plan physiopathologique, il s'agit à ce stade d'une diffusion de MB et de sa toxine dans les tissus sous cutanés avec mise en place d'une nécrose hypodermique
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* Sur le plan physiopathologique, il s'agit à ce stade d'une diffusion de MB et de sa toxine dans les tissus sous-cutanés avec mise en place d'une [[nécrose]] hypodermique
  
 
===Phase ulcéreuse===
 
===Phase ulcéreuse===
  
* Après une période variable de quelques jours à quelques années, il apparait une phlyctène ou une pustule inflammatoire   puis une '''fistulisation  à la peau'''  
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* Après une période variable de quelques jours à quelques années, il apparaît une phlyctène ou une pustule inflammatoire puis une '''fistulisation  à la peau'''  
  
* L'extension se fait vers une '''ulcération purulente profonde''', atteignant les plans aponévrotiques et plus ou moins étendue.
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* L'extension se fait vers une '''ulcération purulente profonde''', atteignant les plans aponévrotiques, qui sera plus ou moins étendue
  
* Le décollement des berges est un signes caractéristiques de la maladie .
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* Le décollement des berges est un signe caractéristique de la maladie
  
::- ce décollement peut être parfois très important
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::- ce décollement peut être, parfois, très important
  
::- en cas de lésions multiples, les décollements peuvent aboutir à la réunion de plusieurs lésions en un vaste ulcère
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::- en cas de lésions multiples, les décollements peuvent aboutir à la réunion de plusieurs lésions en un vaste ulcère
  
* Le fond de la plaie est souvent bourgeonnant mais avec un exsudat séro purulent abondant
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* Le fond de la plaie est souvent bourgeonnant mais avec un [[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] séro-purulent abondant
  
* La peau péri lésionnelle est infiltrée, polychrome et desquamative.
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* La [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]] est infiltrée, polychrome et desquamative
  
* Atteintes extra cutanées
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* Atteintes extra-cutanées
  
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===Évolution===
  
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* L'ulcère de Buruli est une pathologie chronique dont la cicatrisation est rarement spontanée
  
====Evolution===
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::- de nouvelles lésions peuvent apparaître
  
* L'ulcère de Buruli est une pathologie chronique dont la cicatrisation est rarement spontanée.
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* Des complications peuvent survenir notamment par une atteinte extra-cutanée
  
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::- il peut s'agir d'ostéite ou d'arthrite par contiguïté
  
* Des complications peuvent survenir notamment par une atteinte extra cutanée
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==Comment faire le diagnostic ?==
 
==Comment faire le diagnostic ?==
  
===Penser à cette pathologie devant un ulcère===
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===Penser à cette pathologie devant un ulcère===
  
* Il est habituel d’évoquer un ulcère de Buruli devant une plaie chronique dans les pays d'endémie.
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* Il est habituel d’évoquer un ulcère de Buruli devant une [[plaie chronique]] dans les pays d'endémie
  
* Dans un e consultation de cicatrisation en France, il faudra l'évoquer chez des enfants ou des adultes qui viennent d'un pays à risque.
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* Dans une consultation de cicatrisation en France, il faudra l'évoquer chez des enfants ou des adultes qui viennent d'un pays à risque
  
* En cas de doute et notamment dans les formes atypiques → avis spécialisé indispensable.
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* En cas de doute et notamment dans les formes atypiques → avis spécialisé indispensable
  
 
=== Microbiologie===
 
=== Microbiologie===
  
* Quatre techniques diagnostiques sont possibles (+ 1 en cours de validation),  mais pas toujours réalisables en zone d'endémie.
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* Quatre techniques diagnostiques sont possibles (+ 1 en cours de validation),  mais pas toujours réalisables en zone d'endémie
  
* Il ne s'agit pas de techniques de routine et un avis spécialisé s'impose (Pathologie  infectieuse / Dermatologie).
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* Il ne s'agit pas de techniques de routine et un avis spécialisé s'impose (Pathologie  Infectieuse / Dermatologie)
  
=====Frottis des berges de l'ulcère =====
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=====Frottis des berges de l'ulcère et examen direct =====
  
* Avec recherche de BAAR ( Baciles Acido Alccolo Résistants)l’examen direct du frottis (méthode de Ziehl-Neelsen)
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* Avec recherche de BAAR (Baciles Acido Alccolo Résistants) l’examen direct du frottis (méthode de Ziehl-Neelsen)
  
 
=====Histologie =====
 
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* Une biopsie profonde doit être réalisée, jusqu'à l’aponévrose
 
* Une biopsie profonde doit être réalisée, jusqu'à l’aponévrose
  
* Aspect de nécrose hypodermique avec inflammation majeure
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* Aspect de [[nécrose]] hypodermique avec inflammation majeure
  
 
* Mise en évidence de BAAR  
 
* Mise en évidence de BAAR  
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==Traitement==
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* Stériliser les foyers infectieux
  
* Mise en évidence par fluorescence  avec un test rapide → en cours de validation.
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* Combler les pertes de substance
  
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* Réparation et correction des complications fonctionnelles
  
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===Prise en charge médicale===
  
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* Les grands principes thérapeutiques seront simplement rappelés ici → la prise en charge relève d'une équipe spécialisée
  
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====Antibiothérapie====
  
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* Une bi-antibiothérapie est actuellement proposée : association rifampicine-streptomycine ou rifampicine-xlarythromycine pendant 8 semaines
  
5. Traitement. Évolution
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* Ce traitement permet de réduire la taille des lésions et donc de réduire l'importance de la prise en charge chirurgicale
L’antibiothérapie est désormais le traitement de première intention pour toutes les formes cliniques de la
 
maladie.
 
  
5.1. Antibiotiques
+
====Soins des plaies====
L’association rifampicine-streptomycine pendant 8 semaines a montré des résultats prometteurs : guérison
 
de la moitié des lésions précoces et ulcérées de moins de 5 cm, réduction du volume lésionnel et donc
 
de l’étendue de l’intervention chirurgicale, diminution du risque de rechute post chirurgicale des formes
 
évoluées ou compliquées (ostéomyélites). D’autres schémas thérapeutiques tels que 4 semaines de rifampicine-
 
streptomycine, suivies de 4 semaines de rifampicine-clarithromycine ou 8 semaines de rifampicine
 
- clarithromycine obtiennent des taux de guérison sans rechute élevés.
 
Ces performances ont conduit l’OMS à élaborer de nouvelles recommandations thérapeutiques guidées par
 
la taille, le nombre de lésions, et la facilité d’accès aux antibiotiques ou à une chirurgie de qualité (tableau 2).
 
  
5.2. Chirurgie
+
* Un lavage quotidien à l'eau et au savon reste indispensable
La chirurgie conservatrice, avec notamment le débridement et la greffe cutanée (photo 5), peut s’avérer
 
nécessaire dans certains cas pour aider la guérison et réduire le plus possible les cicatrices susceptibles de
 
limiter ensuite les mouvements.
 
5.3. Mesures associées
 
La diffusion des règles d’asepsie et la qualité des pansements sont essentielles pour favoriser la cicatrisation
 
et limiter les surinfections bactériennes (photo 5). La vaccination antitétanique doit être à jour.
 
La kinésithérapie et la rééducation fonctionnelle (appareillage) doivent être utilisées au plus tôt afin de limiter
 
les séquelles invalidantes.
 
L’intérêt des techniques adjuvantes (thermothérapie, oxygénothérapie hyperbare, héparines de bas poids
 
moléculaire utilisées par certains) est discuté.
 
  
6. Prévention
+
* Une [[détersion mécanique]] et l'utilisation de pansements adaptés au stade de la plaie sont proposés
Dans les régions endémiques, la limitation des contacts avec l’environnement est illusoire. La protection des
 
points d’eau peut être utile. La vaccination par le BCG protégerait des complications osseuses, mais son rôle
 
dans les formes cutanées est controversé.
 
La lutte contre l’ulcère de Buruli repose désormais sur un dépistage précoce des cas et l’administration d’une
 
association d’antibiotiques. Le suivi des plaies, la prévention des séquelles par la physiothérapie et la chirurgie
 
conservatrice complètent l’arsenal thérapeutique.
 
  
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====Chirurgie====
  
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* Mise à plat et drainage des abcès
  
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* Des techniques de recouvrement peuvent être discutées : greffe / lambeau
  
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* Chirurgie reconstructrice et réparatrice pour limiter les rétractions cutanées et les séquelles invalidantes
  
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====Autres moyens====
  
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* Lutte contre la [[dénutrition]]
  
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* Vaccination anti-tétanique
  
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===Indications===
  
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* Il est bien évident que la prise en charge et les protocoles seront différents, selon les moyens disponibles, dans les pays à risque ou en dans les pays occidentaux
[[Catégorie:Fabienne]]
 

Version actuelle datée du 9 décembre 2021 à 08:40

Tropique1.jpg

L'Ulcère de Buruli[1] est un ulcère tropical qui peut être rencontré chez des patients originaires de pays d'endémie


Généralités

Définition

  • L'uclère de Buruli est une infection à tropisme cutané lié à une mycobactérie atypique, Mycobacterium ulcerans (MU) qui provoque des ulcérations nécrotiques délabrantes avec des séquelles ostéo-articulaires parfois très importantes
  • C'est actuellement la troisième mycobactériose humaine après la tuberculose et la lèpre

Epidémiologie

  • L'ulcère de Buruli est une maladie qui sévit par foyers sous les climats tropicaux, chauds et humides
- le plus grand foyer est africain, notamment dans les pays d'Afrique de l'ouest. L'Afrique de l'est est moins touchée
- quelques rares foyers ont été ont été rapportés en Amérique du sud (Guyane, Surinam), en Océanie et en Asie
  • La maladie touche essentiellement les régions rurales, à proximité de zones humides (rivières, lac, fleuves, marécages)
  • L'incidence est estimée entre 5000 et 6000 nouveaux cas annuels
  • Les enfants sont la cible privilégiée de la maladie en raison de leur contact proche de la terre pendant les jeux

Réservoir et mode transmission

  • MU est présent dans la terre
  • La contamination se ferait par une effraction cutanée : traumatisme, piqûre, morsure animale
  • Le rôle de vecteur de certain animaux est également évoqué

Physiopathologie

  • MU se développe préférentiellement à des températures entre 30 et 33°, ce qui explique la localisation cutanée préférentielle de la maladie
  • La bactérie produit un biofilm résistant aux agents antiseptique et antibiotique
  • Elle produit une toxine, le mycolactone, qui a des propriétés cytotoxiques (expliquant la nécrose), coagulantes et immunosuppressives (faible réaction inflammatoire locale)

Aspect clinique

  • L'aspect clinique de l'ulcère de Buruli est parfois trompeur → nous ne décrirons ici que la forme typique

Phase d'incubation

  • Période de plusieurs mois pendant lesquels l'état général est conservé

Phase pré-ulcéreuse

  • Tuméfaction sous-cutanée ferme le plus souvent indolore
- Localisation habituelle sur les membres (membres inférieurs → 60 % / membres supérieurs → 30 %) et, plus rarement, sur le tronc ou le visage
- cette lésion peut être limitée ou s'étendre à tout le membre
  • A ce stade, les lésions peuvent être prises pour un œdème post-traumatique ou, dans les formes fébriles, pour une dermohypodermite bactérienne
  • Sur le plan physiopathologique, il s'agit à ce stade d'une diffusion de MB et de sa toxine dans les tissus sous-cutanés avec mise en place d'une nécrose hypodermique

Phase ulcéreuse

  • Après une période variable de quelques jours à quelques années, il apparaît une phlyctène ou une pustule inflammatoire puis une fistulisation à la peau
  • L'extension se fait vers une ulcération purulente profonde, atteignant les plans aponévrotiques, qui sera plus ou moins étendue
  • Le décollement des berges est un signe caractéristique de la maladie
- ce décollement peut être, parfois, très important
- en cas de lésions multiples, les décollements peuvent aboutir à la réunion de plusieurs lésions en un vaste ulcère
  • Le fond de la plaie est souvent bourgeonnant mais avec un exsudat séro-purulent abondant
  • Atteintes extra-cutanées

Évolution

  • L'ulcère de Buruli est une pathologie chronique dont la cicatrisation est rarement spontanée
- de nouvelles lésions peuvent apparaître
  • Des complications peuvent survenir notamment par une atteinte extra-cutanée
- il peut s'agir d'ostéite ou d'arthrite par contiguïté
- exposition et fonte purulente des tendons
- septicémie
- tétanos
  • Des séquelles fonctionnelles, parfois majeures, peuvent aboutir à des déformations, des ankyloses ou à des amputations

Comment faire le diagnostic ?

Penser à cette pathologie devant un ulcère

  • Il est habituel d’évoquer un ulcère de Buruli devant une plaie chronique dans les pays d'endémie
  • Dans une consultation de cicatrisation en France, il faudra l'évoquer chez des enfants ou des adultes qui viennent d'un pays à risque
  • En cas de doute et notamment dans les formes atypiques → avis spécialisé indispensable

Microbiologie

  • Quatre techniques diagnostiques sont possibles (+ 1 en cours de validation), mais pas toujours réalisables en zone d'endémie
  • Il ne s'agit pas de techniques de routine et un avis spécialisé s'impose (Pathologie Infectieuse / Dermatologie)
Frottis des berges de l'ulcère et examen direct
  • Avec recherche de BAAR (Baciles Acido Alccolo Résistants) l’examen direct du frottis (méthode de Ziehl-Neelsen)
Histologie
  • Une biopsie profonde doit être réalisée, jusqu'à l’aponévrose
  • Aspect de nécrose hypodermique avec inflammation majeure
  • Mise en évidence de BAAR
Culture
Identification par PCR (Polymérase Chain Reaction)
Détection de la Mycolactone
  • Mise en évidence par fluorescence avec un test rapide → en cours de validation

Traitement

Objectifs

  • Stériliser les foyers infectieux
  • Combler les pertes de substance
  • Réparation et correction des complications fonctionnelles

Prise en charge médicale

  • Les grands principes thérapeutiques seront simplement rappelés ici → la prise en charge relève d'une équipe spécialisée

Antibiothérapie

  • Une bi-antibiothérapie est actuellement proposée : association rifampicine-streptomycine ou rifampicine-xlarythromycine pendant 8 semaines
  • Ce traitement permet de réduire la taille des lésions et donc de réduire l'importance de la prise en charge chirurgicale

Soins des plaies

  • Un lavage quotidien à l'eau et au savon reste indispensable

Chirurgie

  • Mise à plat et drainage des abcès
  • Des techniques de recouvrement peuvent être discutées : greffe / lambeau
  • Chirurgie reconstructrice et réparatrice pour limiter les rétractions cutanées et les séquelles invalidantes

Autres moyens

  • Vaccination anti-tétanique

Indications

  • Il est bien évident que la prise en charge et les protocoles seront différents, selon les moyens disponibles, dans les pays à risque ou en dans les pays occidentaux