Hématome disséquant fermé à toit nécrotique

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Un hématome disséquant fermé à toit nécrotique est une forme clinique d'Hématome Disséquant

Définition

• Il s'agit d'un Hématome Disséquant (HD) survenant dans un contexte de peau fragile + traumatisme +/- traitement anticoagulant

• La surface de cet hématome

- ne présente pas de d'ulcération → la peau est fermée

- est nécrotique

Aspect clinique

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• La peau est inflammatoire, couleur rose violacée, sans effraction

• Il existe une voussure avec aspect de tuméfaction +/- fluctuante en surface

• Présence systématique d'une plage nécrotique

- de taille variable

- sèche ou humide

- de contour bien limité ou à bords déchiquetés en carte de géographie

• Douleur variable

Diagnostic différentiel

• Un érysipèle : mais il existe un contexte fébrile

• Attention un érysipèle peut compliquer un HD

Examens complémentaires

Echographie des parties molles

• Cet examen permet d'évaluer l'importance de l'hématome, son extension et son aspect (liquidien ou cailloté)

• L'échographie pourra guider la décision chirurgicale

Autres examens

• NFP à la recherche d'une anémie si l'hématome est important et/ou si l'hémorragie persiste

• INR si les patients sont sous traitement anti-vitamine K à la recherche d'un surdosage

Conduite à tenir

Analyser les critères d'urgence → si présence : avis médical rapide / transfert aux urgences

• Hémorragie non contrôlée

• Anémie

• Surdosage en AVK

• Complications : érysipèle / douleur / syndrome compressif

Détersion de ce capot nécrotique

Ce geste est obligatoire

• Pour éliminer l'hématome sous-jacent

Techniques de Détersion

• Détersion chirurgicale sous anesthésie générale ou loco-régionale. L'intérêt est d'obtenir une Détersion complète et rapide. Un cathéter péri-nerveux de Ropivacaïne peut être mis en place en salle de réveil pour limiter les douleurs post opératoires

• Détersion mécanique qui peut être faite en salle de soins ou de chirurgie dermatologique

- Envisageable pour les hématomes de petite taille

- Ce geste ne doit être réalisé que dans des conditions de sécurité maximale, en milieu hospitalier, par une équipe compétente et entraînée, dans des conditions d’asepsie optimales, avec un chariot d'urgence et du matériel d'hémostase à proximité

Que faire après la Détersion de l'hématome ?

• La Détersion d'un HD laisse une plaie cavitaire de volume variable ou une perte de substance parfois importante

• Il faut envisager un projet thérapeutique cohérent avant la Détersion avec, selon le souhait du patient et les possibilités techniques locales :

Cicatrisation dirigée	TPN	Greffe	Lambeau / Substitut cutané

• Cicatrisation dirigée > choix du pansement

- un alginate est le pansement à choisir, en première intention, en raison d'un risque hémorragique. Seul le pansement Algosteril a l'indication spécifique "Plaies hémorragiques". Ce pansement peut être utilisé sur des plaies superficielles ou en méchage dans des plaies cavitaires