Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI)

Généralités

Définition

• L'AOMI est définie comme l’obstruction partielle ou totale d'une ou de plusieurs artères périphériques des membres inférieurs.

• Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire.

Etiologie

Artériopathies du sujet jeune

• La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique

• Artériopathie juvénile athéromateuse.

- elle ressemble à l'AOMI "classique" du sujet âgé.

- il existe très souvent des facteurs de risques comme une dyslipidémie ou un diabète et le tabagisme est pratiquement toujours retrouvé.

• Maladie de Buerger

• Autres causes

- pathologie emboligène

- syndrome compressifs ( artère poplité piégée)

- anévrysme poplité

- artérite inflammatoire

- causes thombotiques : syndrome myelo prolifératif, syndrome des anti phospho lipides

- causes iatrogènes: artérite radique, ergotisme

- anomalies génétiques du tissu élastique

Epidémiologie

Sexe=

• Malgré la différence notées dans certaines études, la prévalence globale et l'incidence de l'AOMI est identique chez les femmes et les hommes.

Âge

• La prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients

- < 50 ans → moins de 5%

- 50 - 65 ans → 10%

- > 80 ans → 25%

Facteurs prédisposants

Tabagisme		Dyslipidémie		Diabète		Hypertension artérielle		Obésité

Morbidité & Mortalité

• La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI.

• Il existe une augmentation du risque de pathologie ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les paritents porteurd d'une AOMI

• L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire . Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains.

Présentations cliniques

Classification en 3 stades

Classification clinique de l'AOMI

• Plusieurs classifications ont été proposées et notamment celle de Leriche et Fontaine qui reste encore volontiers utilisée en France

• Nous évoquerons dans cette page la classification du CEMV ( Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire) en 3 stades

Asymptomatique	Ischémie d'effort	Ischémie de rpos

Stade I : stade asymptomatique

• Le patient présente une AOMI sans manifestation clinique.

• Dans le cadre de la prise en charge d'un ulcère de jambe , cela correspond au patient porteur d'un ulcère et chez qui l'évaluation découvre une AOMI.

• Il ne s'agit pas à proprement parler d'un ulcère artériel mais d'un ulcère avec une artériopathie.

• Le challenge sera d'évaluer avec les médecins et les chirurgiens vasculaires la part de l'artériopathie dans le retard de cicatrisation de l'ulcère et s'il faut proposer un traitement spécifiques ( traitement médical et/ou chirurgical).

• La morbidité des patients asymptomatiques et identique à celle des patients symptomatiques, ce qui justifie une évaluation complète.

Stade II: stade d'ischémie d'effort

Claudication intermittente (CI)

• La CI est une douleur de type artériel → elle est le symptôme principal de ce stade d'ischémie d'effort

• Elle correspond à une fatigue , un inconfort ou une douleur qui apparait dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort.

• Cette douleur qui apparait en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche ( distance de marche à partir de laquelle la douleur apparait) . Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade

• La douleur à l'effort disparait à l'arrêt de l'effort et de l'exercice.

Ulcère de jambe et Claudication intermittente

• Là encore, il faut différentier ulcère artériel et ulcère + artériopathie.

• C'est la confrontation clinique et les explorations qui détermineront si l'artériopathie est directement responsable de l'ulcère où si elle n'est qu'un facteur de retard de cicatrisation.

Stade III: stade d'ischémie de repos

• On parle également d'ischémie critique avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques. L'ischémie critique correspond aux stade III et IV de la classification de Leriche & Fontaine.

Critères cliniques		Critères hémodynamiques
Des douleurs permanente ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours		Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours Ulcère Nécrose Gangrène		Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
		Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2)

Signes cutanés d'ischémie

• Pages signes dermatologiques de l'AOMI ( paleur / pulpe / erythrocyanose / test Buerger...

Palpation des pouls

• Page palpation des pouls

Examens cmplémentaires

Obhjectif

• Confimer une atteinte antomique: sténose thrombose anevsyrme

• Evaluation fonctionnelle hemodynamique

• 2valuarer le retentissement tissulaires

Mesure de la pression au gros orteil (PGO)

• Cet examen est utile dans les situations ou il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l"analyse dela pression de cheville et de l'IPS notamment chez le diabétique.

• Une valeur inférieure de 0.7 est pathologique

• L'ischémie critique est retenue sir PGO < 0.3

Analyse des flux

• Les flux doppler normaux sont triphasiques

• La perte du caractère triphasique témoigne d'une atteinte artérielle → flux biphasique ou monophasique

Doppler

• Page Ccomment ça marche?

• Page : Que faut il attendre du doppler ?

DIfférents types

Selon la clinique

• Pages : AOMI I / Ischémie permanente / ischémie critique

En pratique , chez qui chercher une artériopathie ?

Chez tout patient asymptomatique

• A partir de 50 ans avec au moins 1 facteur de risque

• Au delà de 701 ans sytématiquement, même sans facteur de risque