Ischémie critique

L'Ischémie critique chronique (ICC) est le stade le plus grave de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).

Généralités

Épidémiologie

• L’incidence de l’ICC, estimée de 500 à 1000 pour 1 million d’habitants par an dans les pays développés, progresse en raison du vieillissement de la population et de l'incidence du diabète et de l'obésité.

• Sa prévalence en France est estimée à 1% chez les patients âgés de 60 à 90 ans.[4]

• Le diagnostic d'ischémie critique peut se faire

- chez des patients qui présentent depuis quelques mois une claudication (stade d'ischémie d'effort)

- mais le patient peut entrer dans la maladie d'emblée par le stade d'ICC.

• Les facteurs de risques sont ceux de l'artériopathie des membres inférieurs.

Évolution de l'ICC

• L'ischémie critique chronique peut aboutir à une souffrance cutanée majeur et mettre en jeu la vitalité du membre inférieur

- les sténoses et/ou les occlusion de l'arbre artériel entrainent une diminution de pression de perfusion en aval

- la fonction micro-circulatoire et la perfusion tissulaires sont compromis entrainant une hypoxie

- il existe des signes de souffrance cutanée et la cicatrisation des troubles trophiques ne peut se faire sans revascularisation

- la vitalité du membre inférieur est compromise avec un risque d’amputation.

Pronostic

• Le pronostic de l'ICC est sombre → après 1 an de suivi,

- seulement 45% des patients seront en vie,

- 30% seront amputés

Aspect cliniques de l'Ischémie Critique Chronique

Douleurs ischémique de décubitus

• Douleur de l'avant pied et des orteils, plus rarement de la jambe

• Douleur de repos et qui apparait plus particulièrement en décubitus et la jambe surélevée.

- cette douleur oblige souvent les patients à dormir assis au fauteuil ce qui majore l’œdème.

Troubles trophiques

Ulcérations cutanées

• Elle apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime.

• Localisation distales sur les zones d'appui et de pression → malléoles / pulpes d’orteils / faces internes des orteils / bord externe du pied.

• Plaies souvent bien limitées avec un fond atone , parfois fibrino-nécrotique .

• Ulcérations douloureuses

Nécrose et Gangrène

• Les plaies peuvent être d'emblée ou devenir nécrotiques.

• La nécrose peut être sèche ou humide.

• La nécrose humide est une urgence en raison du risque d'extension et du risque infectieux → la gangrène.

Autres signes dermatologiques

• Baisse de température des extrémités

• Pâleur des orteils et ou du membre

• Augmentation du temps de recoloration pulpaire > 2 secondes

• Érythrose ou érythrocyanose ( couleur rouge violine) avec variation posturale de la couleur du membre inférieur

- éryhthrocyanose de déclivité ( jambe pendante) et décoloration lorsque le membre est en élévation ( test de Buerger)

• Amyotrophie relative et disparition du tissu sous cutané → déshabitation de la pulpe digitale des orteils et de la coque talonnière

- aspect flasque à la palpation

• Fissures interdigitales

• Troubles des phanères : xérose, hyperkératose sous unguéale souvent prise pour "une mycose"

Critères diagnostiques de l'Ischémie Critique Chronique

Critères hémodynamiques

• Mesure de la pression de cheville → ICC si pression ≤ 50 mmHg (cette mesure peut être faussée en présence de médiacalcose )

• Mesure de la pression au gros orteil (PGO) → ICC si PGO ≤30 mmHg

• Mesure de la pression d'oxygène transcutanée de repos (TcPO2) → ICC si TcPO ≤ 30 mmHg

Synthèse diagnostic

Critères cliniques		Critères hémodynamiques
Des douleurs permanente ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours		Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours Ulcère Nécrose Gangrène		OU Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
		OU Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2)

Quand faut il rechercher une ischémie critique chez des patients porteurs de plaies des membres inférieurs ?

Globalement .... chez tous les patients présentant un ulcère de jambe ou une plaie du pied !

• L'ICC peut se manifester uniquement par des troubles trophiques. Les douleurs peuvent être limitées dans le cas d'un patient diabétique.

• La recherche d'une artériopathie des membres inférieurs et d'une ICC est impérative.

- lors de la première consultation

- si la situation se dégrade → apparition ou majoration des douleurs / aggravation de la plaie

Chez les patients à risque

• Patients âgés

• Diabétiques

• Patients "vasculaires" → coronariens / hypertendus / atteinte carotidienne / antécédents d'accident vasculaire cerebral