Anesthésie loco régionale

Généralités

Définition

• L’anesthésie loco-régionale (ALR) d’un membre se définit comme un blocage de la conduction de l’influx nerveux, de façon réversible et temporaire, suite à l’injection d’un anesthésique local (AL) au contact immédiat du tronc nerveux innervant ce membre.

• Cette anesthésie est obtenue grâce à un cathéter péri nerveux (KTPN), mis en place à proximité d’un tronc nerveux, afin de délivrer en continu un anesthésique local pour prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours.

• Le cathéter est relié à un dispositif délivrant un débit continu de l’anesthésique local avec ou sans possibilité de bolus: pousse seringue électrique, dispositif de PCA (Patient Control Analgesia) ou dispositif élastomérique ( infuseur)

• L’objectif est d’obtenir un bloc différentiel → blocage au niveau des voie de conduction de la douleur avec conservation de la motricité et d’une sensibilité partielle.

Anesthésiques locaux (AL)

Produits utilisés

• Différents anesthésiques locaux sont utilisés → Lidocaïne, Bupivacaïne, Mépivacaïne

• Dans le domaine qui nous intéresse des douleur et des plaies d’origine artérielle, on utilise le plus souvent des cathéter péri nerveux de Ropivacaïne ( Naropéïne®)

Effets attendus des AL

• A proximité des nerfs, les AL provoquent un blocage sélectif et réversible de la transmission nerveuse.

• Après injection de l’AL, les effets sont les suivants

- un bloc-moteur → la contraction musculaire n’est plus possible entrainant une paralysie transitoire

- un bloc sensitif → la transmission des messages douloureux vers le cerveau devient impossible. Il existe une abolition de la sensibilité douloureuse et tactile (sens du toucher), responsable de l’anesthésie

- un bloc sympathique → à l’origine d’une vasodilatation périphérique et d’une augmentation de la température cutanée

- il peut exister une dissociation entre ces trois blocs permettant d’obtenir une anesthésie sans bloc moteur ( sans paralysie motrice).

Indications et avantages de l'ALR

Dans le domaine de la chirurgie et des douleurs post opératoires

• Améliorer la prise en charge de l’analgésie de certaines interventions très douloureuses en post opératoire

• Eviter une anesthésie générale

• Association à une anesthésie générale en diminuant les doses de morphine

• Reprendre une alimentation rapide en post opératoire

• Reprise rapide de la mobilisation et optimisation de la réhabilitation post opératoire

• Diminuer les nausées et vomissements post opératoires

Dans le domaine des troubles trophiques

• Améliorer la prise en charge de l’analgésie dans les plaies hyperalgiques ( artériopathie, angiodermite nécrosante, calciphylaxie…)

• Améliorer le confort des patients avec des douleurs artérielles sans possibilité de revascularisation

• Permettre la réalisation de soins interactifs douloureux ( détersion / TPN / TPN + instillation)

• Réduire les effets secondaires liés à l’utilisation des morphiniques

• Permettre une antalgie chez des patients intolérants aux morphiniques

• Favoriser le maintien à domicile et la mobilité des patients avec des plaies douloureuses

• Douleur du membre fantôme

Contre-indication de l'ALR

• Refus du patient

• Anomalies de la coagulation

• Allergie connue aux anesthesiques locaux

• Infection cutanée sur la zone de ponction

• Neuropathie existante

• Pontage vasculaire à proximité

Effets indésirables

Effets neurologiques et cardio vasculaires

• Ils apparaissent dans des circonstances spécifiques

- injection intravasculaire accidentelle

- surdosage

- en cas de résorption trop rapide au niveau d’un tissu très vascularisé

• La gravité de ces effets dépends de la rapidité d’obtention d’une concentration plasmatique → c’est l’intérêt de toujours faire un test d’aspiration avant d’injecter le produit pour confirmer l’absence de reflux sanguin

Effets secondaires neurologiques	Effets secondaires cardio vasculaires
Paresthésie et engourdissements péribuccaux	Hypotension artérielle
Fourmillement des extrémités	Bradycardie
Céphalées, vertiges, malaise	Bloc auriculo ventriculaire
Gout métallique dans la bouche	Troubles du rythme
Troubles visuels, acouphènes	Arrêt cardio respiratoire
Convulsions ( signe de gravité)
Coma, dépression respiratoire

• Conduite à tenir en cas de surdosage

- Arrêt immédiat de l’injection

- Prévenir le médecin anesthésiste réanimateur

- Traitement symptomatique des convulsions, des troubles du rythme et de l’arrêt cardio circulatoire

Autres effets

• Déplacement / retrait du cathéter

• Hématome au point de ponction

• Infection au point de ponction

Les cathéter péri nerveux de ropivacaïne (Naropéïne) et plaies douloureuses des membres inférieurs → modalités pratiques

Quel type de bloc proposer ?

• Dans le domaine des plaies douloureuses des membres inférieurs, on propose essentiellement 2 types de blocs

Bloc sciatique poplité

• Il permet d'envisager une anesthésie dans le territoire du nerf tibial et du nerf fibulaire commun

• L'abord se fait sur le bord externe du creux poplité (Pour en savoir plus → ▶️)

Bloc saphène

• Il provoque une anesthésie dans le territoire du nerf saphène qui est une branche terminale du nerf fémoral → face antéro médiale ( antéro interne) et postéo médiale ( postéro interne) de la jambe jusqu'à la malléole médiale (interne)

• Plusieurs abords sont possibles sur le trajet du nerf fémoral ( face interne de la cuisse ) → le plus souvent l'abord se fait à la sortie du canal des adducteurs à la jonction 1/3 moyen et 1/3 inférieur de cuisse. ( Pour en savoir plus → ▶️)

• 

  Territoire d'anesthésie du bloc sciatique poplité

• 

  Territoire d’anesthésie du bloc saphène

Mise en place du KTPN

• La pose d’un KTPN est réalisée dans des conditions spécifiques

- hospitalisation ou ambulatoire

- pose du KT en salle de réveil ou en unité de soin continu par un médecin anesthésiste réanimateur (MAR)

- conditions d'asepsie rigoureuses : habillage de l’opérateur, environnement stérile et utilisation de champs troués

• Le nerf est repéré en échographie

• Anesthésie sous cutanée du point de ponction et du trajet de tunnellisation du cathéter

• Introduction de l’aiguille jusqu’à proximité du nerf sous repérage échographique

• Mise en place du cathéter

• Tunnelisation et fixation à la peau du cathéter afin d’assurer son maintien

• Mise en place d’un filtre

• Puis branchement de la tubulure à la pompe d’administration de l’anesthésique local.

Modalité de surveillance

• Les modalités de surveillance sont bien établies et doivent être suivies que le patient soit hospitalisé ou à domicile

Surveillance générale

• Constantes hémodynamiques et température 2 fois /j

• Une voie veineuse périphérique doit être maintenue 24 heures après la pose du cathéter

Surveillance de l’efficacité antalgique

• Signes normaux rapportés par le patients

- peau cartonnée engourdie

- fourmillement

- lourdeur dans le territoire anesthésié

• Évaluer la douleur

• toutes les 4 h à J0 puis 2 fois / jour

• échelle numérique

• Évaluer la présence d’un bloc sensitif

- insensibilité au froid et au chaud dans le territoire concerné

- il peut exister une dissociation entre douleur et présence d’un bloc sensitif

• Évaluer l’efficacité des bolus auto administrés par le patient ( réévaluation 15 min après le bolus)

Évaluer un bloc moteur

• On utilise le score de Bromage

Niveau 0	Pas de bloc moteur Le membre inférieur est levé jambe étendue
Niveau 1	Impossible de décoller le talon du plan du lit Mais possibilité de plier le genou
Niveau 2	Impossibilité de fléchir le genou Mais possibilité de mobiliser la hanche
Niveau 3	Bloc complet Impossibilité de mobiliser le membre inférieur