Version du 23 mai 2020 à 17:43

La Dermatose Associée à l'Incontinence (DAI)^[1] correspond aux lésions cutanéee provoquées et entretenue par l'incontinence urinaire et/ou fécale. Elle appartient au groupe des dermatoses liées à l'humidité (MASD pour Moisture Associated Skin Damage).

AVERTISSEMENT → ne seront évoquées ici que les lésions chez l'adulte et la personne âgée

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L'incontinence et ses complications

Urinaire et/ ou fécale^[2]

Incontinence urinaire (IU)

Perte complète et involontaire des urines

10 à 35% des patients à domicile

50% des résidents en EHPAD

Incontinence fécale (IF)

Perte involontaire et des matières fécales solides ou liquides

23 à 66% des résidents en EHPAD

Incontinence mixte (IM)

50% des résidents en EHPAD

Effet de l'incontinence sur la peau

Physiopathologie de la DAI

Spécificité de la peau âgée

La peau normale a un effet barrière lié à la couche corne et à l'acidité de sa surface ( pH entre 4 et 6)

Chez la personne âgée, il existe des anomalies spécifiques qui favoriseront la survenue de DAI

- altération de la fonction barrière du la couche cornée

- diminution du pH qui est donc plus alcalin

- diminution des sécrétions sudorales et sébacées

- atrophie cutanée

Excès d'humidité

L'incontinence (IU ou IF ou I mixte) provoque une macération à la surface

Ce excès d'humidité provoque

- une altération de la couche cornée → hyper hydratation des cellules ( cornéocytes) qui aboutit à une rupture de cette couche

- destruction du film hydro-lipidique

- une inflammation épidermique

- des micro lésions ou de véritables dermabrasions

Augmentation du pH cutané

Cette alcalinisation de la peau est liée plusieurs éléments

- à l'humidité

- à l'urée des urines qui se transforme en ammoniac sous l'effet

Action des germes digestifs

Risque infectieux

Transformation de l'urée des urines en ammoniac → modification du pH de la peau

Conséquences

Réaction inflammatoire → vasodilatation et i filtration de polynucléaires

Auto entretien de l'inflammation

Érythème douleur fragilité

DAI

Epidémiologie

Prévalence et incidence probablement sous estimée en raison de critères diagnostiques non standardisés

Prévalence

Prévalence globale de 6 à 50% mais cette prévalence est variable selon les populations ^[3] ^[4]

Enfants → 7 à 35%

Adultes et patients âgés

- de 25 à 50% en servcice de médecine & chirurgie

- de 50 à 80% en soins intensifs et réanimation

- plus de 40% en EHPAD

Incidence

Risque de survenue d'un épisode de DAI quand le patient est hospitalisé

Incidence globale de 3.5 à 25%

- 1 patient incontinent sur 10 à 5 patients incontinents sur 10 présenterait des signes de DAI

- en unités de soin intensifs → incidence de 5 à 40%

- en EHPAD → incidence de 8%

Délai d'apparition moyen de la DAI

En service de médecine et chirurgie → 14 jours

En soins intensifs → 4 jours

Facteurs de risques de la DAI

Facteurs liés à l'incontinence
	Type d'incontinence	- Risque plus important si IF - Si IF, risque plus élevé si selles molles
	Fréquence des pertes
	Prise en charge	Risque plus élevé si - Soins d'hygiène et change du patient insuffisants - Protections trop occlusives - Utilisation de produits agressifs → gants / savons inadaptés/ antiseptiques / frottements excessifs

Autres facteurs
	Peau fragilisée	Peau âgée
	Perte d'autonomie	- Mobilisation réduite - Troubles cognitifs - Autonomie limitée pour la toilette
	Dénutrition
	Comorbidités	- Obésité - Diabète - Immunodépression - Antibiothérapie par voie générale

Aspect clinique^[5]

La DAI est définie par une inflammation de la peau au contact des urines et des selles, avec ou sans érosion

Localisation

Atteintes multiples et souvent confluentes en grande nappes

La DAI atteint préférentiellement les convexité → fesses, organes génitaux et racine des cuisses.

Atteinte des plis

- les plis inguinaux sont initialement respectés

- le pli fessier peut être touché notamment en cas d'IF

Atteinte variable selon le sexe

- Chez la femme → atteinte des grandes lèvres et de la vulve

- chez l'homme → atteinte du scrotum et des fesses

Localisation spécifique en cas de diarrhée

- atteinte péri anales + pli fessier

- extension à la face postérieure des cuisses voire au dos

Symptomatologie

Signes cliniques de la DAI

Signes fonctionnels

- inconfort / Douleurs / Sensation de brulure

- altération de la qualité de vie

Erythème

- rouge violacé

-vernissé, luisant

Érosions superficielles

- plaies suintantes douloureuse

- de taille variable

Catégorisation de la DAI

Une catégorisation simple est proposée

Extension

Si la DAI et l'incontinence ne sont ou ne peuvent être prises en charge, les lésions s'étendent sur des zones plus vastes → dos , cuisses, abdomen

Les érosions deviennent prédominantes, et parfois hémorragiques

Évolution nécrotique → cette situation est rare et doit faire évoquer une escarre.

Complications

Infection candidosique

IL faut y penser en présence de pustules disséminées sans limite nettes autour de la lésion initiale

Infection bactérienne

Souvent en localisation péri anale

Aspect très inflammatoire

Dans les formes sévère, apparition d'une dermo hypodermite bactérienne fébrile qui est une urgence.

Risque de survenue d'escarres

Prise en charge d'une DAI

Prise en charge de l'incontinence

Identifier et traiter les causes accessibles	-Infection (Clostridium difficile)/ Diarrhées / Constipation / Fécalome - Origine iatrogène → Diurétique / Psychotropes / Anticholinegique / Myorelaxants / Alpha-bloquants / Antagonistes des canaux calcique
Modification de l'environnement	- Accès facilité aux toilettes - Sollicitation régulières pour favoriser l'envie d'uriner ou d'aller à la selle - Répondre aux appels rapidement - Choix de vêtements faciles à retirer
Gestion de l'incontinence urinaire	- Évitez les changes trop occlusifs - Les changer souvent , et systématiquement après miction - Étui pénien - Sonde urinaire → non systématique en raison des risques, mais qui peut être proposée de façon transitoire pour améliorer le confort
Gestion de l'incontinence fécale	- Évitez les changes trop occlusifs - Les changer souvent , et systématiquement après selle - Tampon anal - Collecteur rectal essentiellement en milieu de réanimation ( Fexiseal® du laboratoire Convatec)

Soins locaux^[6]^[7]

Hygiène

Avec quoi ?	- Lavage eau + savon sans antiseptique ni produit irritant - Savon avec un pH proche de celui de la peau - Évitez les savons alcalins
Quand ?	- 1 fois par jour au moins - Idéalement après chaque miction ou émission de selle
Comment ?	- Éviter tout traumatisme et friction excessive → attention aux gants de toilette ( jetable ou non) et aux compresses tissées qui peut aggraver la situation - Lavage doux et prudent - En cas d'érosions diffuses et /ou de douleurs → lavage à la main gantée avec un gant de vinyl - Bien sécher en tamponnant

Protection

Protection de la peau altérée et /ou de la peau saine mais à risque

Crème barrière → topique qui une fois appliqué, réalise un écran protecteur entre la couche cornée et l'humidité et restaurent le film lipidique de la peau.

- sous forme de crème, gel , mousse ou film protecteur

Différentes spécialistés assurent cette fonction avec des concentrations différentes → aucun des ces produits n'est remboursé

Diméthicone	Oxyde de zinc	Acrylate
Aldanex®	Conveen Protact®	Cavillon Spray®
Cavillon crème®	Menalind®	Cavillon Advanced Skin Protectant®
Escar Protect®	Secura crème®	Secura Spray®

Comment les appliquer ?

- crème, gel, mousse → en couche mince, par effleurage (ne pas chercher à faire pénétrer, ce n'est pas le but, au contraire!)

- films protecteurs → appliquer sur peau sèche

Quand les appliquer ?

- à chaque change pour les crèmes, gel et mousses

- 1 fois par jour pour les films protecteurs

Réparation

Réparation des altérations cutanées.

On utilise des topiques émollients.

Dans notre équipe, nous utilisons volontiers un dermocorticoïde en l'absence de signe d'infection, en cure courte avec un relais rapide par un émollient

CONTRE-INDICATIONS

Hydrocolloïdes → effet occlusif qui va majorer les effets de l'humidité

Super absorbant → douloureux au retrait

Pansement adhésif (tous) → douloureux au retrait

Colorants ( éosine / violet / fluorescéine...) → ils cachent les signes locaux

Antiseptiques → inutiles et dangereux

Autres mesures

Traitement de la douleur

Certains formes de DAI sont hyperalgiques avec hyper-esthésie cutanée rendant le soin parfois difficile

Traitements médicamenteux de la douleur si besoin

Privilégier les traitements non médicamenteux

- éviter les gants et les compresses pour la phase de lavage

- gestes doux, si besoin réalisés à la main gantée avec gant de vinyl

- évitez l'anesthésie locale

Traitement d'une éventuelle infection

Ne pas proposer d'antibiotique ni d'antifongique en l'absence d'un diagnostic parfaitement établi

- les antifongiques locaux sont trop souvent utilisés sans preuve de la présence d'une candidose

- les antifongiques per os peuvent être envisagés sur avis médical

Si le diagnostic est difficile ou douteux → avis spécialisé en dermatologie

Prévention de la DAI

Chez qui ?

Tout patient reconnu incontinent sans lésion → ni rougeur, ni érosion

- être bien conscient que tout patient incontinent est à risque de présenter une DAI

En structure hospitalière ou en EHPAD, il est absolument fondamental de repérer et de tracer les patients incontinents

- les aides soignants sont un rôle essentiel à ce stade

- discussion en équipe des mesures à prendre

Comment prévenir ?

Soins d'hygiène quotidien et après chaque miction ou émission de selles

Appliquer un produit barrière

- au moins 1 fois par jour pour les formes films

- après chaque change pour les formes crème, gel ou mousse

Ne pas utiliser de Pâte à l'eau → ces produits sont également à base d'oxyde de zinc mais n'ont rein à voir avec les crème barrière à l'oxyde de zinc

- produit trop occlusif qui camoufle la peau et devra être frotté pour être retirer avec un risque de lésion induite.

Ne pas utiliser de compresses dans les plis

Références

↑ https://elevate-assets.s3.amazonaws.com/tools/files/24/original/Dermite_Incontinence_Prevention_Wounds.pdf
↑ Beeckman D et al. Prevention and treatment of incontinence associated dermatitis: litterature review. J Adv Nurs 2009;65(9):1141-1154
↑ Woo K et al. Management of moisture associated skin damage. Adv Skin Wound Care 2017;30(11):494-501
↑ Coyer F et al. An interventional skin care protocol -InSPIRE) to reduce incontinence associated dermatitis in critically ill patients in the intensive care unit: A before and after study. Intensive Crit Care Nurs 2017;40:1-10
↑ McNichol L et al. Incontinence-Associated Dermatitis: State of the Science and Knowledge Translation. Adv Skin Wound Care 2018;31(11):502-513.
↑ Lumbers M. How to Manage Incontinence-Associated Dermatitis in Older Adults. Br J Community Nurs. 2019;24(7):332-337.
↑ Van Wissen K, Blanchard D. Preventing and Treating Incontinence-Associated Dermatitis in Adults. Br J Community Nurs 2019;24(1):32-33.

[1] ttps://elevate-assets.s3.amazonaws.com/tools/files/24/original/Dermite_Incontinence_Prevention_Wounds.pdf

[2] Beeckman D et al. Prevention and treatment of incontinence associated dermatitis: litterature review. J Adv Nurs 2009;65(9):1141-1154

[3] Woo K et al. Management of moisture associated skin damage. Adv Skin Wound Care 2017;30(11):494-501

[4] Coyer F et al. An interventional skin care protocol -InSPIRE) to reduce incontinence associated dermatitis in critically ill patients in the intensive care unit: A before and after study. Intensive Crit Care Nurs 2017;40:1-10

[5] McNichol L et al. Incontinence-Associated Dermatitis: State of the Science and Knowledge Translation. Adv Skin Wound Care 2018;31(11):502-513.

[6] Lumbers M. How to Manage Incontinence-Associated Dermatitis in Older Adults. Br J Community Nurs. 2019;24(7):332-337.

[7] Van Wissen K, Blanchard D. Preventing and Treating Incontinence-Associated Dermatitis in Adults. Br J Community Nurs 2019;24(1):32-33.

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@@ Ligne 47 : / Ligne 47 : @@
 * Ce excès d'humidité provoque
-::- une altération de la couche cornée → hyper hydratation des cellules ( cornéocytes)  puis rupture  de cette couche
+::- une altération de la couche cornée → hyper hydratation des cellules ( cornéocytes) qui aboutit  à une  rupture  de cette couche
 ::- destruction du film hydro-lipidique

Différences entre versions de « Dermatose associée à l’incontinence »