Différences entre versions de « Ostéite »

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Une '''Ostéite''' est une complication  infectieuse grave d'un ulcère de jambe. Il est indispensable de savoir l'évoquer et la rechercher.
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L' '''Ostéite''' est une infection bactérienne du tissu osseux .
  
==Définition==
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==Généralités==
[[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
 
  
 
* Une ostéite est une infection osseuse secondaire  à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes.
 
* Une ostéite est une infection osseuse secondaire  à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes.
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::- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent. Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.
 
::- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent. Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.
  
* Une ostéite chronique est définie par une u=infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de  6 semaines.  
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* Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de  6 semaines.  
  
 +
===Physiopathologie===
  
==Quand chercher une ostéite devant un ulcère de jambe ?==
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* L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages.
  
=== Ulcère en regard d'un segment osseux===
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* Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines  inflammatoires qui provoquent
[[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
 
  
* crête tibiale
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::- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
  
* malléole
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::- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
  
* région achiléenne basse
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* En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction dr la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux.
  
* face externe de jambe  ( fibula/ péroné)
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* SI l'infection devient chronique, , l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries.
  
===Circonstances particulières===
+
* L'extension peut se faire
  
* Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme 
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::- vers les structures articulaires par contigüité
  
* Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique  (avec ou sans matériel)
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::- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage  de la collection .
  
* Fistule
+
===Bactériologie===
  
* Ulcère en regard  d'une zone d'amputation
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* Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi bactériennes.
  
* Ulcère chronique avec érysipèles récidivants.
+
* Un biofilm peut coloniser la surface osseuse.
  
 +
* Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéite chroniques
  
==Comment affirmer la présence d'une ostéite==
+
::- résistance aux antispetiques locaux et aux antibiotiques
  
* Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble  d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic.
+
::- résistance au système immunitaire de l'hôte
  
===Clinique===
+
::- échange de capacité de virulence
  
* L'évaluation clinique d'un ulcère permet  de s'orienter
 
  
=====Le diagnostic peut être facile ou plus complexe=====
+
==Diagnostic d'une ostéite==
  
*Diagnostic facile
+
* Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer  l'ostéite Néanmoins, un faisceaux d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnsotic
  
::- Exposition osseuse  évidente au fond  de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure, pierreuse.
+
===Clinique===
 
 
::- La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un [[Contact osseux|contact osseux]]
 
  
*Diagnostic souvent plus difficile*
+
=====Interrogatoire à la recherche=====
  
::- L'os n'est pas visible à la surface  de l'ulcère → il faut savoir le chercher  en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet  à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse ( voir ci dessus)
+
* D''antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe ( artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
  
=====La recherche d'un [[Contact osseux|contact osseux]] sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic=====
+
* D''antécédent d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
  
* Il doit être réalisé de façon très précise
+
* De signe de gravité: fièvre / douleur
  
* La présence d'un contact osseux positif  ne signifie pourtant pas  obligatoirement qu'il existe une ostéite
+
=====Examen à la recherche=====
  
::- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux.
+
* De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
  
::- il faut corréler ce contact positif  à la presence ou non de signes cliniques d'infection.
+
* De plaie chronique et/ou d'un trajet fistuleux
  
=====Signes cliniques d'infection=====
+
* D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
  
* Ces signes peuvent être absent  en cas d'ostéite certaine. Leur absence ne doit donc pas faire éliminer le diagnostic.
+
::- un contact osseux positif ne permet pas d'affirmer l'ostéite
  
* Néanmoins, leur présence associée  à un contact osseux évoque avec plus de certitude le diagnostic d'ostéite
 
  
::- signes généraux : fièvre
 
  
::- signes locaux : rougeur, chaleur, œdème, douleur, [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite]], abcès, écoulement purulent
+
===Biologie====
  
===Biologie===
+
* Absence d'argument de certitude
 +
à % mais sa spécificité n'est que de
 +
* Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
  
* Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite.
+
::- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
  
::- il peut exister une hyper leucocytose et un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
+
::- des valeurs normale de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
 
 
::- néanmoins, ces marqueurs sont peu spécifiques et peuvent être dans les limites de la normal  en cas d'ostéite.
 
 
 
* Le principal intérêt des examens biologiques réside dans la surveillance  d'une infection sous antibiotique.
 
  
 +
* L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
  
 
===Imagerie===
 
===Imagerie===
  
====Radio simple====
+
====Radio standard====
 
 
* Intérêt: simple , reproductible, peu couteuse <26 doit être réalisée systématiquement en début d'évolution et éventuellement renouvelée.
 
 
 
* Inconvénients: anomalies quasi constantes dans les ostéites chroniques  mais peuvent être normales en phase précoce.
 
 
 
* Aspects spécifiques
 
 
 
::- micro-géodes au contact de la corticale
 
 
 
::- réaction périostée: aspect lamellaire
 
 
 
::- dans les formes anciennes: lacunes centro médullaires, réaction périostée, hyperostose  corticale, épaississement fusiforme dela corticale
 
 
 
====Examens spécialisés à discuter en consultation spécilisée====
 
 
 
=====Scanner=====
 
 
 
* Précise l'altération et l'extension des structures osseuses : images ostéolytiques et présence de séquestres osseux ( fragments d'os dur dans des zones d'ostéolyse).
 
 
 
* Le scanner renseigne également  sur le trajet d'une fistule
 
 
 
* Utile au diagnostic précoce mais cet examen est gêné par la présence de matériel
 
 
 
* Permet de guider une biopsie
 
 
 
=====IRM=====
 
 
 
* Examen plus performant  pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse ( présence dans les phases précoces de l'infection d'un œdème osseux intra médullaire).
 
 
 
* Sa négativité élimine le diagnostic d'infection
 
 
 
=====Scintigraphie osseuses =====
 
 
 
* Les techniques de médecine nucléaire sont nombreuses
 
 
 
== Impact pronostique==
 
 
 
Sur un ulcère avec contact osseux présent
 
 
 
* Lenteur voire absence de cicatrisation  d'une plaie avec exposition osseuse
 
 
 
::- persistance de l'inflammation
 
 
 
::- présence de biofilm en surface de l'os
 
  
::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée
+
====Scanner====
  
* Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer et rechercher  l'existence une ostéite
+
====IRM====
  
 +
====Scintigraphies osseuses====
  
== Conduite  à tenir devant un contact osseux positif ==
+
* Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
  
====Avis spécialisé indispensable====
+
* Scintigraphie au Technétium.
  
* Pour confirmer l'exposition osseuse
+
::- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
  
* Pour explorer une éventuelle ostéite
+
::- Sa sensibilité est proche de 90à 100% , mais la spécificité n'est que de 35%.
  
==== Détersion mécanique====
+
::- Sa valeur prédictive négative est excellente: une scintigraphie négative élimine une ostéite.
  
* Seule une détersion de surface  / détersion de propreté est nécessaire
+
::- Sa valeur prédictive positive est faible: la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse .
  
* Une détersion  chirurgicale devra être évoquée systématiquement
+
* Scintigraphie au gallium.
  
====Cicatrisation dirigée====
+
::- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux.
  
* '''ATTENTION''' :  Aucun pansement ne permettre spontanément la cicatrisation d'une plaie avec un contact osseux positif
+
* Scintigraphie au poly nucléaires marqués.
  
* Évitez les pansements humides : risque de prolifération bactérienne et de biofilm
+
::- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo articulaires
  
* Privilégiez les pansements entretenant un milieu humide très modéré
+
::-Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante
  
::- interface lipidocolloïdes ( [[Urgotul]])  recouvert, selon le niveau d'exsudat de compresses ou [[Pansement américain|pansement américain]]
 
  
::- fibres  à haut pouvoir d'absorption
 
  
::- [[Alginate|alginates]]
 
  
  

Version du 1 novembre 2019 à 20:02

L' Ostéite est une infection bactérienne du tissu osseux .

Généralités

  • Une ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes.
  • La contamination bactérienne du tissu osseux peut se faire
- par voie hématogène : on parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants.
- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent. Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.
  • Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines.

Physiopathologie

  • L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages.
  • Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent
- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
  • En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction dr la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux.
  • SI l'infection devient chronique, , l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries.
  • L'extension peut se faire
- vers les structures articulaires par contigüité
- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection .

Bactériologie

  • Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi bactériennes.
  • Un biofilm peut coloniser la surface osseuse.
  • Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéite chroniques
- résistance aux antispetiques locaux et aux antibiotiques
- résistance au système immunitaire de l'hôte
- échange de capacité de virulence


Diagnostic d'une ostéite

  • Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite Néanmoins, un faisceaux d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnsotic

Clinique

Interrogatoire à la recherche
  • Dantécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe ( artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
  • Dantécédent d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
  • De signe de gravité: fièvre / douleur
Examen à la recherche
  • De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
  • De plaie chronique et/ou d'un trajet fistuleux
  • D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
- un contact osseux positif ne permet pas d'affirmer l'ostéite


Biologie=

  • Absence d'argument de certitude
à % mais sa spécificité n'est que de 
  • Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
- des valeurs normale de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
  • L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique

Imagerie

Radio standard

Scanner

IRM

Scintigraphies osseuses

  • Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
  • Scintigraphie au Technétium.
- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
- Sa sensibilité est proche de 90à 100% , mais la spécificité n'est que de 35%.
- Sa valeur prédictive négative est excellente: une scintigraphie négative élimine une ostéite.
- Sa valeur prédictive positive est faible: la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse .
  • Scintigraphie au gallium.
- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux.
  • Scintigraphie au poly nucléaires marqués.
- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo articulaires
-Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante