Différences entre versions de « Ostéite »

Version du 1 novembre 2019 à 20:02

L' Ostéite est une infection bactérienne du tissu osseux .

Généralités

Une ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes.

La contamination bactérienne du tissu osseux peut se faire

- par voie hématogène : on parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants.

- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent. Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.

Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines.

Physiopathologie

L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages.

Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent

- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes

- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes

En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction dr la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux.

SI l'infection devient chronique, , l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries.

L'extension peut se faire

- vers les structures articulaires par contigüité

- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection .

Bactériologie

Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi bactériennes.

Un biofilm peut coloniser la surface osseuse.

Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéite chroniques

- résistance aux antispetiques locaux et aux antibiotiques

- résistance au système immunitaire de l'hôte

- échange de capacité de virulence

Diagnostic d'une ostéite

Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite Néanmoins, un faisceaux d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnsotic

Clinique

Interrogatoire à la recherche

Dantécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe ( artériopathie / diabète / insuffisance rénale)

Dantécédent d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel

De signe de gravité: fièvre / douleur

Examen à la recherche

De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème

De plaie chronique et/ou d'un trajet fistuleux

D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface

- un contact osseux positif ne permet pas d'affirmer l'ostéite

Biologie=

Absence d'argument de certitude

à % mais sa spécificité n'est que de

Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP

- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite

- des valeurs normale de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic

L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique

Imagerie

Radio standard

Scanner

IRM

Scintigraphies osseuses

Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité

Scintigraphie au Technétium.

- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès

- Sa sensibilité est proche de 90à 100% , mais la spécificité n'est que de 35%.

- Sa valeur prédictive négative est excellente: une scintigraphie négative élimine une ostéite.

- Sa valeur prédictive positive est faible: la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse .

Scintigraphie au gallium.

- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux.

Scintigraphie au poly nucléaires marqués.

- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo articulaires

-Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante

@@ Ligne 1 : / Ligne 1 : @@
-Une '''Ostéite''' est une complication  infectieuse grave d'un ulcère de jambe. Il est indispensable de savoir l'évoquer et la rechercher.
+L' '''Ostéite''' est une infection bactérienne du tissu osseux .
-==Définition==
+==Généralités==
-[[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
 * Une ostéite est une infection osseuse secondaire  à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes.
@@ Ligne 12 : / Ligne 11 : @@
 ::- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent. Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.
-* Une ostéite chronique est définie par une u=infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de  6 semaines.
+* Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de  6 semaines.
+===Physiopathologie===
-==Quand chercher une ostéite devant un ulcère de jambe ?==
+* L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages.
-=== Ulcère en regard d'un segment osseux===
+* Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines  inflammatoires qui provoquent
-[[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
-* crête tibiale
+::- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
-* malléole
+::- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
-* région achiléenne basse
+* En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction dr la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux.
-* face externe de jambe  ( fibula/ péroné)
+* SI l'infection devient chronique, , l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries.
-===Circonstances particulières===
+* L'extension peut se faire
-* Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme
+::- vers les structures articulaires par contigüité
-* Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique   (avec ou sans matériel)
+::- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage  de la collection .
-* Fistule
+===Bactériologie===
-* Ulcère en regard  d'une zone d'amputation
+* Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi bactériennes.
-* Ulcère chronique avec érysipèles récidivants.
+* Un biofilm peut coloniser la surface osseuse.
+* Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéite chroniques
-==Comment affirmer la présence d'une ostéite==
+::- résistance aux antispetiques locaux et aux antibiotiques
-* Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble  d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic.
+::- résistance au système immunitaire de l'hôte
-===Clinique===
+::- échange de capacité de virulence
-* L'évaluation clinique d'un ulcère permet  de s'orienter
-=====Le diagnostic peut être facile ou plus complexe=====
+==Diagnostic d'une ostéite==
-*Diagnostic facile
+* Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer  l'ostéite Néanmoins, un faisceaux d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnsotic
-::- Exposition osseuse  évidente au fond  de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure, pierreuse.
+===Clinique===
-::- La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un [[Contact osseux|contact osseux]]
-*Diagnostic souvent plus difficile*
+=====Interrogatoire à la recherche=====
-::- L'os n'est pas visible  à la surface  de l'ulcère → il faut savoir le chercher  en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet  à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse ( voir ci dessus)
+* D''antécédents médicaux et de co-morbidités  rendant la prise en charge plus complexe ( artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
-=====La recherche d'un [[Contact osseux|contact osseux]] sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic=====
+* D''antécédent d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
-* Il doit être réalisé de façon très précise
+* De signe de gravité: fièvre / douleur
-* La présence d'un contact osseux positif   ne signifie pourtant pas  obligatoirement qu'il existe une ostéite
+=====Examen à la recherche=====
-::- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux.
+* De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
-::- il faut corréler ce contact positif   à la presence ou non de signes cliniques d'infection.
+* De plaie chronique et/ou d'un trajet fistuleux
-=====Signes cliniques d'infection=====
+* D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
-* Ces signes peuvent être absent  en cas d'ostéite certaine. Leur absence ne doit donc pas faire éliminer le diagnostic.
+::- un contact osseux positif ne permet pas d'affirmer l'ostéite
-* Néanmoins, leur présence associée  à un contact osseux évoque avec plus de certitude le diagnostic d'ostéite
-::- signes généraux : fièvre
-::- signes locaux : rougeur, chaleur, œdème, douleur, [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite]], abcès, écoulement purulent
+===Biologie====
-===Biologie===
+* Absence d'argument de certitude
+ à % mais sa spécificité n'est que de
+* Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
-* Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite.
+::- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
-::- il peut exister une hyper leucocytose et un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
+::- des valeurs normale de ces  marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
-::- néanmoins, ces marqueurs sont peu spécifiques et peuvent être dans les limites de la normal  en cas d'ostéite.
-* Le principal intérêt des examens biologiques réside dans la surveillance  d'une infection sous antibiotique.
+* L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
 ===Imagerie===
-====Radio simple====
+====Radio standard====
-* Intérêt: simple , reproductible, peu couteuse <26 doit être réalisée systématiquement en début d'évolution et éventuellement renouvelée.
-* Inconvénients: anomalies quasi constantes dans les ostéites chroniques  mais peuvent être normales en phase précoce.
-* Aspects spécifiques
-::- micro-géodes au contact de la corticale
-::- réaction périostée: aspect lamellaire
-::- dans les formes anciennes: lacunes centro médullaires, réaction périostée, hyperostose  corticale, épaississement fusiforme dela corticale
-====Examens spécialisés à discuter en consultation spécilisée====
-=====Scanner=====
-* Précise l'altération et l'extension des structures osseuses : images ostéolytiques et présence de séquestres osseux ( fragments d'os dur dans des zones d'ostéolyse).
-* Le scanner renseigne également  sur le trajet d'une fistule
-* Utile au diagnostic précoce mais cet examen est gêné par la présence de matériel
-* Permet de guider une biopsie
-=====IRM=====
-* Examen plus performant  pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse ( présence dans les phases précoces de l'infection d'un œdème osseux intra médullaire).
-* Sa négativité élimine le diagnostic d'infection
-=====Scintigraphie osseuses =====
-* Les techniques de médecine nucléaire sont nombreuses
-== Impact pronostique==
-Sur un ulcère avec contact osseux présent
-* Lenteur voire absence de cicatrisation  d'une plaie avec exposition osseuse
-::- persistance de l'inflammation
-::- présence de biofilm en surface de l'os
-::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée
+====Scanner====
-* Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer et rechercher  l'existence une ostéite
+====IRM====
+====Scintigraphies osseuses====
-== Conduite  à tenir devant un contact osseux positif ==
+* Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
-====Avis spécialisé indispensable====
+* Scintigraphie au Technétium.
-* Pour confirmer l'exposition osseuse
+::- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
-* Pour explorer une éventuelle ostéite
+::- Sa sensibilité est proche de 90à 100% , mais la spécificité n'est que de 35%.
-==== Détersion mécanique====
+::- Sa valeur prédictive négative est excellente: une scintigraphie négative élimine une ostéite.
-* Seule une détersion de surface  / détersion de propreté est nécessaire
+::- Sa valeur prédictive positive est faible: la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse .
-* Une détersion  chirurgicale devra être évoquée systématiquement
+* Scintigraphie au gallium.
-====Cicatrisation dirigée====
+::- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux.
-* '''ATTENTION''' :  Aucun pansement ne permettre spontanément la cicatrisation d'une plaie avec un contact osseux positif
+* Scintigraphie au poly nucléaires marqués.
-* Évitez les pansements humides : risque de prolifération bactérienne et de biofilm
+::- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo articulaires
-* Privilégiez les pansements entretenant un milieu humide très modéré
+::-Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante
-::- interface lipidocolloïdes ( [[Urgotul]])  recouvert, selon le niveau d'exsudat de compresses ou [[Pansement américain|pansement américain]]
-::- fibres  à haut pouvoir d'absorption
-::- [[Alginate|alginates]]