Ostéite

L' Ostéite est une infection bactérienne du tissu osseux

Généralités

• L'ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes. Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines

Porte d'entrée

Par voie hématogène

• On parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants. Elle atteint surtout la métaphyse des os longs des membres inférieurs

Par inoculation directe

• Via une effraction cutanée profonde, les germes pénètrent jusqu’à l'os

• L'effraction peut être d'origine traumatique ou médico-chirurgicale (ponction articulaire / pose de matériel / chirurgie orthopédique)

• Le foyer infectieux peut se drainer par une fistule ouverte à la peau

Par contiguïté

• A partir d'un foyer septique de proximité : c'est le cas de l'ostéite compliquant les plaies chroniques (ulcères de jambe / escarres / plaies du pied diabétique)

Physiopathologie

• L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages

• Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent :

- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes

- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes

• En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction de la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux

• Si l'infection devient chronique, l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries

• L'extension peut se faire :

- vers les structures articulaires par contiguïté

- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection

Bactériologie

• Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi-bactériennes

• Un biofilm peut coloniser la surface osseuse

• Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéites chroniques

- résistance aux antiseptiques locaux et aux antibiotiques

- résistance au système immunitaire de l'hôte

- échange de capacité de virulence

Diagnostic d'une ostéite

• Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite. Néanmoins, un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnostic

Clinique

Interrogatoire à la recherche

• D'antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe (artériopathie / diabète / insuffisance rénale)

• D'antécédents d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel

• De signes de gravité : fièvre / douleur

Examen à la recherche

• De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème

• De plaie chronique et/ou d'un trajet fistuleux

• D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface

- un contact osseux positif ne permet, toutefois pas, d'affirmer l'ostéite avec certitude

- il est nécessaire de corréler cet élément au contexte clinique et notamment à la présence de signes cliniques d'infection

Biologie

• Absence d'argument de certitude

• Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP

- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite

- des valeurs normales de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic

• L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique

• Les hémocultures sont inutiles dans les ostéites chroniques. Elles ne doivent être réalisées qu'en cas de fièvre associée

Imagerie

Radio standard

• Examen simple, peu coûteux, reproductible et qui doit être réalisé systématiquement

• La radio standard peut toutefois être normale dans les phases précoces de l'infection et il faudra savoir la répéter

• En phase chronique elle peut mettre en évidence :

- des micro géodes avec un aspect mité de l'os

- une réaction périostée avec un aspect lamellaire de l'os et déformation de ses contours

- une hyperostose corticale

- un épaississement fusiforme de la corticale en cas d'abcès

- des séquestres osseux qui témoignent de la nécrose du tissu osseux

Scanner

• Il permet de bien visualiser l'atteinte du tissu osseux et d'en apprécier l'extension

- les séquestres osseux : fragment d'os dense dans des zones d'ostéolyse ou dans les parties molles

- les trajets fistuleux

• Le scanner est gêné en présence de matériel d'ostéosynthèse

IRM

• Cet examen est plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse

• Sa négativité élimine le diagnostic d'ostéite

• l'IRM est moins performante pour le diagnostic de séquestres osseux

Scintigraphies osseuses

• Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité

• Scintigraphie au Technétium

- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès

- Sa sensibilité est proche de 90 à 100 %, mais la spécificité n'est que de 35 %

- Sa valeur prédictive négative est excellente : une scintigraphie négative élimine une ostéite

- Sa valeur prédictive positive est faible : la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse

• Scintigraphie au gallium

- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux

• Scintigraphie au polynucléaires marqués

- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo-articulaires

- Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante

Microbiologie

Identification des germes

• L'identification du ou des germes responsables est impérative pour une prise en charge optimale

• Aucune place pour les prélèvements superficiels

- Ces prélèvements seront contaminés pas la flore cutanée

• Prélèvement osseux profonds indispensables, à réaliser à distance (au moins 2 semaines) d'une antibiothérapie

- Soit un prélèvement per-opératoire en cas de traitement chirurgical du foyer d'ostéite

- Soit une biopsie osseuse réalisée si un traitement chirurgical n'est pas envisageable. Ce prélèvement peut se faire "au lit du malade" ou guidé sous scanner

Prise en charge médico-chirurgicale d'une ostéite chronique

Évaluation multidisciplinaire indispensable

• Un avis auprès de Centres de Référence inter régionaux pour la prise en charge des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAc) est souhaitable

• Ces centres regroupent des spécialistes concernés : Infectiologue / Chirurgie orthopédique / Chirurgie reconstructrice / Rééducateurs fonctionnels / Unité de cicatrisation

Réduction de l'inoculum bactérien

• Il est indispensable de réduire au plus vite la quantité de tissu osseux infecté → une indication chirurgicale doit donc être systématiquement envisagée

• Un débridement large des tissus osseux et des tissus mous contigus doit être réalisé

• Un prélèvement bactériologique per-opératoire doit être fait . En cas d'amputation, un prélèvement sera fait sur la tranche de section.

Antibiothérapie ciblée

• Le choix des molécules, de la posologie, des voies d'administration, de la durée du traitement et de sa surveillance clinico-biologique sont des éléments capitaux

• Un avis auprès d'un centre de référence est indispensable

Mesures associées

• Prise en charge des co-morbidités

• Équilibre d'un diabète

• Lutte contre une dénutrition

• Décharge et Immobilisation de la zone lésionnelle

• Vérifier la vaccination anti-tétanique

Prise en charge des pertes de substance

• Cicatrisation dirigée : pansement adapté / TPN (Thérapie à Pression Négative)

• Chirurgie reconstructrice