Ulcère de Buruli

L'Ulcère de Buruli est un ulcère tropical qui peut être rencontré chez des patients originaires de pays d'endémie.

Généralités

Définition

• L'uclère de Buruli est infection à tropisme cutanée liées à une mycobactérie atypique, Mycobacterium ulcerans (MU) qui provoque des ulcérations nécrotiques délabrantes avec des séquelles ostéoarticulaires parfois très importantes.

• C'est actuellement la troisième mycobactériose humaine après la tuberculose et la lèpre.

Epidémiologie

• L'ulcère de Buruli est une maladie qui sévit par foyers sous les climats tropicaux, chauds et humides.

- le plus grand foyer est africain notamment dans les pays d'Afrique de l'ouest. L'Afrique de l'est est moins touchée.

- quelques rares foyers ont été ont été rapportés en Amérique du sud ( Guyane, Surinam) , en Océanie et en Asie.

• La maladie touche essentiellement les régions rurales, à proximité de zones humides (rivières, lac, fleuves, marécages).

• L'incidence est estimée entre 5000 et 6000 nouveaux cas annuels.

• Les enfants sont la cible privilégiées d ela maladie en raison de leur contact proche de la terre pendant les jeux.

Réservoir et mode transmission

• MU est présent dans la terre.

• La contamination se ferait par une effraction cutanée: traumatisme, piqure, morsure animale.

• Le rôle de vecteur de certain animaux est également évoqué

Physiopathologie

• MU se développe préférentiellement à des températures 30 et 33° ce qui explique la localisation cutanée préférentielle de la maladie.

• La bactérie produit un biofilm résistant aux agents antiseptiques et antibiotique.

• Elle produit une toxine, le mycolactone qui a des propriétés cytotoxiques ( expliquant la nécrose), coagulantes et immunosuppressive ( faibles réaction inflammatoire locale).

Aspect clinique

• L'aspect clinique de l'ulcère de Buruli est parfois trompeur → nous ne décrirons ici que la forme typique.

=Phase d'incubation

• Période de plusieurs mois pendant lesquels l'état général est conservé

Phase pré ulcéreuse

• Tuméfaction sous cutanée ferme le plus souvent indolore

- Localisation habituelle sur les membres ( membres inférieurs → 60% / membres supérieurs → 30%) et plus rarement sur le tronc ou le visage

- celle lésion peut être limitée ou s'étendre à tout le membre

• A ce stade, les lésions peuvent être prise pour un œdème post traumatique ou, dans les formes fébrile, pour une dermo hypodermite bactérienne.

• Sur le plan physiopathologique, il s'agit à ce stade d'une diffusion de MB et de sa toxine dans les tissus sous cutanés avec mise en place d'une nécrose hypodermique

Phase ulcéreuse

• Après une période variable de quelques jours à quelques années, il apparait une phlyctène ou une pustule inflammatoire puis une fistulisation à la peau

• L'extension se fait vers une ulcération purulente profonde, atteignant les plans aponévrotiques et plus ou moins étendue.

• Le décollement des berges est un signes caractéristiques de la maladie .

- ce décollement peut être parfois très important

- en cas de lésions multiples, les décollements peuvent aboutir à la réunion de plusieurs lésions en un vaste ulcère

• Le fond de la plaie est souvent bourgeonnant mais avec un exsudat séro purulent abondant

• La peau péri lésionnelle est infiltrée, polychrome et desquamative.

• Atteintes extra cutanées

=Evolution

• L'ulcère de Buruli est une pathologie chronique dont la cicatrisation est rarement spontanée.

- de nouvelles lésions peuvent apparaitre.

• Des complications peuvent survenir notamment par une atteinte extra cutanée

- il peut s'agir d'ostéite ou d'arthrite par contiguïté

- exposition et fonte purulente des tendon

- septicémie

- tétanos

• Des séquelles fonctionnelles parfois majeurs peuvent aboutir à des déformations, des ankylose sou à des amputations.

Comment faire le diagnostic ?

Penser à cette pathologie devant un ulcère

• Il est habituel d’évoquer un ulcère de Buruli devant une plaie chronique dans les pays d'endémie.

• Dans un e consultation de cicatrisation en France, il faudra l'évoquer chez des enfants ou des adultes qui viennent d'un pays à risque.

• En cas de doute et notamment dans les formes atypiques → avis spécialisé indispensable.

Microbiologie

• Quatre techniques diagnostiques sont possibles, mais pas toujours réalisables en zone d'endémie

Frottis des berges de l'ulcère

• Avec recherche de BAAR ( Baciles Acido Alccolo Résistants)l’examen direct du frottis (méthode de Ziehl-Neelsen)

Histologie

• Une biopsie profonde doit être réalisée, jusqu'à l’aponévrose

• Aspect de nécrose hypodermique avec inflammation majeure

• Mise en évidence de BAAR

Culture

=====Identification par PCR ( Polymérase Chain Reaction)

4.1. Examen direct d’un frottis cutané Sur le terrain, la mise en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à l’examen direct d’un frottis (méthode de Ziehl-Neelsen) à partir d’écouvillons passés sur les bords décollés de l’ulcère reste un examen aisément praticable par des personnels entraînés. Sa sensibilité est faible et varie suivant les formes cliniques, entre 60 % pour les formes nodulaires et 80 % pour les formes oedémateuses. 4.2. Culture La culture (sur milieu de Loewenstein-Jensen) pratiquée à partir des écouvillons ou des biopsies cutanées prend au moins 6 à 8 semaines. Sa sensibilité est de l’ordre de 50 % surtout si les échantillons doivent être décontaminés puis acheminés vers un laboratoire référent. 4.3. Amplification génique (PCR) de la séquence IS2404 Cet examen réalisé directement sur les échantillons cliniques ou bien à partir des milieux de culture, permet de détecter la séquence d’insertion IS 2404 spécifique de M. ulcerans. Sa sensibilité est de 98 %, la spécificité est proche de 100 %. C’est la technique privilégiée par l’OMS. Elle est disponible dans un réseau de 17 laboratoires de référence en Afrique. 4.4. Histopathologie Elle nécessite une biopsie profonde (jusqu’à l’aponévrose) d’une lésion. Sa sensibilité est de 90 %. Elle montre une nécrose du collagène dermique et du tissu cellulo-adipeux sous cutané avec une réaction inflammatoire modérée et la présence de BAAR en plus ou moins grand nombre (rares dans les ulcères, nombreux dans les nodules). L’étude histopathologique est surtout utile pour poser un diagnostic différentiel de l’UB lorsque les autres examens sont négatifs. 4.5. Détection de la mycolactone La mise en évidence de la toxine (mycolactone) par fluorescence à l’aide d’un test rapide réalisable par les agents de santé est en cours de validation

5. Traitement. Évolution L’antibiothérapie est désormais le traitement de première intention pour toutes les formes cliniques de la maladie.

5.1. Antibiotiques L’association rifampicine-streptomycine pendant 8 semaines a montré des résultats prometteurs : guérison de la moitié des lésions précoces et ulcérées de moins de 5 cm, réduction du volume lésionnel et donc de l’étendue de l’intervention chirurgicale, diminution du risque de rechute post chirurgicale des formes évoluées ou compliquées (ostéomyélites). D’autres schémas thérapeutiques tels que 4 semaines de rifampicine- streptomycine, suivies de 4 semaines de rifampicine-clarithromycine ou 8 semaines de rifampicine - clarithromycine obtiennent des taux de guérison sans rechute élevés. Ces performances ont conduit l’OMS à élaborer de nouvelles recommandations thérapeutiques guidées par la taille, le nombre de lésions, et la facilité d’accès aux antibiotiques ou à une chirurgie de qualité (tableau 2).

5.2. Chirurgie La chirurgie conservatrice, avec notamment le débridement et la greffe cutanée (photo 5), peut s’avérer nécessaire dans certains cas pour aider la guérison et réduire le plus possible les cicatrices susceptibles de limiter ensuite les mouvements. 5.3. Mesures associées La diffusion des règles d’asepsie et la qualité des pansements sont essentielles pour favoriser la cicatrisation et limiter les surinfections bactériennes (photo 5). La vaccination antitétanique doit être à jour. La kinésithérapie et la rééducation fonctionnelle (appareillage) doivent être utilisées au plus tôt afin de limiter les séquelles invalidantes. L’intérêt des techniques adjuvantes (thermothérapie, oxygénothérapie hyperbare, héparines de bas poids moléculaire utilisées par certains) est discuté.

6. Prévention Dans les régions endémiques, la limitation des contacts avec l’environnement est illusoire. La protection des points d’eau peut être utile. La vaccination par le BCG protégerait des complications osseuses, mais son rôle dans les formes cutanées est controversé. La lutte contre l’ulcère de Buruli repose désormais sur un dépistage précoce des cas et l’administration d’une association d’antibiotiques. Le suivi des plaies, la prévention des séquelles par la physiothérapie et la chirurgie conservatrice complètent l’arsenal thérapeutique.