Antécédents d'hémopathie non maligne et ulcère de jambe

Chez un patient aux antécédents d'hémopathie non maligne et porteur d'ulcère de jambe, on évoquera

Pyoderma gangrenosum	vascularite	Ulcère médicamenteux
		Hydroxyurée (Hydréa)
		Immunosuppresseurs
		Autres chimiothérapie

Pyoderma gangrenosum (PG)

Interrogatoire

• Traumatisme initial, même minime ? (phénomène de pathergie)

• Aspect initial de la plaie ?

- Pustule

- Bulle hémorragique

- Nodule inflammatoire

• Évolution par poussée ?

• Douleur ?

Examen

• Ulcère extensif avec bordure inflammatoire, décollée, minée (multiples pertuis purulents sur le versant interne de la bordure de l'ulcère)

• Présence de pustules ou de nodules avec halo inflammatoire en péri-lésionnel

• Aspect parfois "végétant" avec un tissu de granulation oedématié, inflammatoire, friable

Explorations complémentaires

• Avis spécialisé si on évoque un PG

• Le diagnostic est essentiellement clinique, mais des biopsies peuvent être proposées pour éliminer un autre diagnostic

Orientation pronostique

• Cicatrisation difficile en raison des poussées inflammatoires successives

• Risque d'extension de la plaie

• Possibilité d'atteinte systémique : rhumatologique, pulmonaire .....

Orientation thérapeutique

Un avis spécialisé

• Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne est indispensable pour

- Affirmer le diagnostic

Discuter de la prise en charge et, notamment, l'indication d'un traitement systémique par immunosuppresseurs

Contre-indications

• Détersion mécanique : risque d'extension par phénomène de pathergie

• Pansement humide : risque infectieux

Indications spécifiques

• Dermocorticoïdes

• Pansement non adhésif pour limiter tout traumatisme au retrait

Ulcère par vascularite

Interrogatoire

• Présence initiale de purpura

• Évolution nécrotique du purpura

Examen

• Purpura pétéchial plus ou moins nécrotique

• Plages ulcérées avec halo purpurique péri-lésionnel

• Nodules inflammatoires

• Séquelles de purpura sous forme de macules (petites taches non infiltrées) pigmentées

Explorations complémentaires

• Avis spécialisé (Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne) pour

- confirmer le diagnostic et si besoin réalisation d'une biopsie

- biologie et examens spécialisés

- discuter un projet thérapeutique spécifique

Orientation pronostique

• Risque d'extension nécrotique par poussées inflammatoires successives

Orientation thérapeutique

Contre-indications

• Détersion mécanique : risque d'extension

• Pansement humide : risque infectieux

Indications spécifiques

• Dermocorticoïdes

• Pansement non adhésif → privilégier les interfaces lipidocolloïdes

Ulcère médicamenteux

Par le caractère immunosuppresseur des traitements

Risques

• les Traitements à visée immunosuppressive diminuent le nombre et l'activité des globules blancs et exposent à un risque infectieux

• des ulcères d'origine infectieuse sont donc à rechercher de façon systématique

- Germes "classiques": staphylocoque, streptocoque

- Germes inhabituels qui doivent être évoqués systématiquement

mycobactéries atypiques

mycoses profondes : sporothrichose, blastomycose, chromomycose

virus : virus varicelle zona (zona chronique dans une forme ulcérée), herpès virus (herpès chronique)

Impact pronostique

• Retard / Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

Examens complémentaires

• Avis spécialisé pour discussion d'une biopsie à visée microbiologique

• Aucun intérêt des écouvillonnages superficiels

Orientation thérapeutique

• Un traitement spécifique seul permettra d'obtenir une stérilisation du foyer infectieux et une cicatrisation de l'ulcère d'origine infectieuse

• Pansement et soin local

- Peu d'intérêt d'une détersion mécanique excessive : il faut se contenter d'une Détersion de surface

- Éviter les pansements humides et privilégier les pansements secs et absorbants