Gangrène des membres inférieurs

La Gangrène est une complication majeure de l'artériopathie oblitérante des membres inferieurs dont le pronostic est redoutable

Miracle de la jambe gangreneuse- Anonyme XVIIème - Cathédrale de Milan

Miracle of Aurelia degli Angeli-Giovanni Battista Crespi-1610- Cathédrale de Milan

Lannes blessé et amputé de la jambe - Paul Emile Boutigny - Musée des Beaux Arts d'Arras

Définition

• Le mot gangrène vient du latin gangraena et du grec gangraina (γάγγραινα), qui signifie la putréfaction des tissus

• La gangrène correspond, en effet, à une destruction tissulaire extensive et profonde

• Ce terme a une réputation effroyable chez les patients

• Quelques hommes célèbres sont morts des complications de la gangrène des membres inférieurs

- Louis XIV, mort le 1er septembre 1715 à Versailles

- Jean baptiste Lully, mort le 22 mars 1687 à Paris

- Maréchal Lannes, blessé à la bataille d'Esling, et mort le 31 mai 1809 sur l'île de Lobau (Autriche)

Origine

Gangrène d'origine vasculaire pure

• La gangrène est la complication majeure de l'ischémie critique responsable d'une hypoxie tissulaire majeure

• Elle correspond à une nécrose initialement localisée le plus souvent à l'avant-pied ou au talon, et qui se propage ensuite sur l'ensemble du pied voire de la jambe

Gangrène d'origine infectieuse

• La dermo hypodermite bactérienne nécrosante (fasciite nécrosante))

• La gangrène gazeuse à Clostridium perfringens

• La gangrène de Fournier qui est une cellulite nécrosante du périnée et des organes génitaux externes liée à une infection poly-microbienne

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Aspect clinique de la gangrène des membres inférieurs

Stade de début

• Les lésions initiales sont hyperalgiques et débutent le plus souvent au niveau des orteils

• On note un aspect pâle et livide des téguments avec des zones marbrées

Une zone nécrotique brun noirâtre apparaît

• En périphérie, il existe un œdème inflammatoire avec zones livédoïdes marbrées

• L'orteil devient bleu violet

Au stade évolué, il existe deux aspects

Gangrène humide

• Les tissus nécrotiques sont humides et très malodorants

• La nécrose se présente sous forme de filaments gluants qui se détachent progressivement du reste de la peau

• Ce caractère humide est lié à la présence d'une infection généralement poly-microbienne

• La douleur est souvent très importante

• Il s'agit, à ce stade, d'une urgence vitale qui nécessite un geste d'amputation rapide sans délai et une antibiothérapie probabiliste à spectre large

Gangrène sèche

• La nécrose est sèche, cartonnée et momifiée.

• On peut distinguer, en périphérie de cette nécrose, un liseré d'élimination qui correspond à la séparation de la peau vascularisée et du tissu nécrotique

• Ces gangrène sèches sont souvent moins douloureuses

Prise en charge de la gangrène des membres inférieurs

Gangrène humide

• Prise en charge hospitalière en urgence → le pronostic vital est engagé

Gangrène sèche

• Avis spécialisé rapide

• Faire le point sur le terrain vasculaire pour discuter les possibilité et le niveau d'amputation.

• Certain patients refusent l'amputation → une prise en charge palliative doit être envisagée et des pansements secs de confort proposés