Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante

Les Dermo Hypodermites Bactériennes Nécrosantes(DHBN) sont des complications infectieuses graves des ulcères de jambe

Dermohypodermite bactérienne nécrosante

Définition

• Une DHBN est forme sévère de Dermo Hypodermite bactérienne qui atteint le derme, l'hypoderme et parfois les structures sous-aponévrotiques

• La caractéristique clinique est la présence de lésions nécrotiques, à la différence du tableau de Dermohypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)

• Deux formes cliniques sont définies :

- La DHBN qui ne dépasse pas l'aponévrose superficielle

- La fasciite nécrosante qui atteint les structures sous-aponévrotiques et peut provoquer une myosite infectieuse

• Les DHBN sont des urgences médico-chirurgicales avec un pronostic lié à la rapidité de prise en charge. Il est donc impératif de connaitre les signes cliniques de ces pathologies qui peuvent compliquer un ulcère de jambe. La mortalité est de 30 %

Physiopathologie

Microbiologie

• Le Streptocoque pyogene est le responsable le plus fréquent, mais il est souvent associé dans ces tableaux à d'autres bactéries

• La charge bactérienne est plus importante que dans l'érysipèle

Histoire naturelle

• Le germe pénètre le plus souvent par une porte d'entrée cutanée

- soit une vaste lésion type ulcère de jambe

- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqûre d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...

- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique

• La nécrose, élément essentiel du tableau clinique, évolue de la profondeur (hypoderme) vers la surface

- Les lésions profondes sont beaucoup plus sévères que les lésions visibles à l'examen clinique

- Il faut diagnostiquer ce tableau très tôt, parfois avant que les zones nécrotiques ne soient véritablement visibles en surface

Facteurs favorisants

• Diabète

• Obésité (IMC>30)

• Malnutrition

• Varicelle chez l'enfant

• Âge > 60 ans

• Insuffisance veineuse

• Toxicomanie intra-veineuse

• Artériopathie des membres inférieurs

• Prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens

Tableau clinique : quand évoquer une DHBN devant un ulcère de jambe ?

Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante (Plus de photos)

Présentation initiale : celle d'un érysipèle (DHBN)

• Tableau de grosse jambe rouge aiguë fébrile

• Placard inflammatoire initialement bien limité

Présence de signes de gravité

Lésions inflammatoires extensives

• Induration des tissus au delà des lésions visibles

• Apparition de placards grisâtres évoluant vers la nécrose : taches cyaniques avec lésions bulleuses (séreuses et/ou hémorragiques)

• Possibilité de crépitation sous-cutanée en cas de présence de bactéries anaérobies

• Extension rapide → importance de délimiter, dès le début de l'évolution, les bords du placard inflammatoire

• Extériorisation d'abcès avec écoulement purulent et malodorant

Douleur intense

• Douleur non soulagée par les antalgiques et qui s'étend

• Ces douleurs contrastent avec l'hypoesthésie des placards nécrotiques : cette hypoesthésie est liée à la nécrose des récepteurs sensitifs cutanés

Retentissement général

• Fièvre

• Altération de l'état général

• Présence de signes de choc possible

Diagnostic essentiellement clinique

• En cas de suspicion clinique, il ne faut pas perdre de temps à attendre des résultats biologiques ou une imagerie +++++

• Un appel au Centre 15 est indispensable pour un transfert rapide en unité spécialisée

Biologie

• Syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP

• Hémocultures (aéro-anaérobies)

• Élévation des CPK

Imagerie

• Scanner et IRM pourront guider les chirurgiens et peuvent montrer des bulles d'air dans les tissus

Prise en charge en urgence

• Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale avec un débridement chirurgical et une antibiothérapie adaptée

Débridement chirurgical large

• Élimination de tous les tissus nécrosés qui impose parfois une amputation

• Drainage et excision de tous les fascias

• Prélèvements bactériologiques profonds

Antibiothérapie intra-veineuse

• Protocoles à discuter avec les Infectiologues en prenant en compte les anaérobies

Mesures de réanimation

• Prise en charge des défaillances d'organes

• Prise en charge des comorbidités

• Prophylaxie des thromboses veineuses

• Prévention anti-tétanique

Mesures adjuvantes

• Thérapie par Pression Négative

• Oxygénothérapie hyperbare

• Chirurgie réparatrice dans un second temps si nécessaire