Antécédents de Rhumatismes Inflammatoires et ulcère de jambe

Chez un patient aux antécédents de Rhumatisme inflammatoire ( Polyarthrite rhumatoïde / Pseudo Polyarthrite Rhizomélique...) et porteur d'un ulcère de jambe, vous devez évoquer l'hypothèse

• d'un Pyoderma gangrenosum

• d'un ulcère par vascularite

• d'ulcères liés à un traitement par immunosuppresseurs

Pyoderma gangrenosum (PG)

Interrogatoire

• Traumatisme initial , même minime ? (phénomène de pathergie)

• Aspect initial de la plaie ?

- Pustule

- Bulle hémorragique

- Nodule inflammatoire

• Évolution par poussée ?

• Douleur ?

Examen

• Ulcère extensif avec bordure inflammatoire, décollées, minée ( multiples pertuis purulents sur le versant interne dela bordure de l'ulcère)

• Présence de pustules ou de nodules avec halo inflammatoire en péri lésionnel

• Aspect parfois "végétant" avec un tissu de granulation oedématié, inflammatoire, friable

Explorations complémentaires

• Avis spécialisé si on évoque un PG

• Le diagnostic est essentiellement clinique , mais des biopsies peuvent être proposées pour éliminer un autre diagnostic

Orientation pronostique

• Cicatrisation difficile en raison des poussées inflammatoires successives

• Risque d'extension de la plaie

• Possibilité d'atteinte systémique : rhumatologique , pulmonaire .....

Orientation thérapeutique

Un avis spécialisé

• Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne)est indispensable pour

- Affirmer le diagnostic

Discuter de la prise en charge et notamment l'indication d'un traitement systémique par immunosupprésseurs

Contre indications

• Détersion mécanique : risque d'extension par phénomène de pathergie

• Pansement humide : risque infectieux

Indications spécifiques

• Dermocorticoïdes

• Pansement non adhésif pour limiter tout traumatisme au retrait

Ulcère par vascularite

Interrogatoire

• Présence initiale de purpura

• Évolution nécrotique du purpura

Examen

• Purpura pétéchial plus ou moins nécrotique

• Plages ulcérées avec halo purpurique péri lésionnel

• Nodules inflammatoires

• Séquelles de purpura sous forme de macules ( petite tache non infiltrée) pigmentée

Explorations complémentaires

• Avis spécialisé ( Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne) pour

- confirmer le diagnostic et si besoin réalisation d'une biopsie

- biologie et examens spécialisés

- discuter un projet thérapeutique spécifique

Orientation pronostique

• Risque d'extension nécrotique par poussées inflammatoires successives

Orientation thérapeutique

Contre indications

• Détersion mécanique : risque d'extension

• Pansement humide : risque infectieux

Indications spécifiques

• Dermocorticoïdes

• Pansement non adhésif → privilégier les interfaces lipidocolloïdes