Morphine - Effets indésirables

Les Effets indésirables de la morphine doivent être anticipés, prévenus et traités.

Constipation

• Effet secondaire le plus fréquent et persistant pendant toute la durée du traitement.

• Conduite à tenir:

- traitement préventif et systématique par des laxatifs(agents osmotiques en 1èreintention +/-lubrifiants)quelle que soit la dose dès le 1er jour et pendant toute la durée du traitement

- conseils hygiéno-diététiques → apport liquidien important et consommation de fibre

- rotation des opioïdes à envisagée si constipation opiniâtre malgré un traitement bien conduit (manifestation de cet effet est variable d’un opioïde à un autre)→ fentanyl transdermique +++

- réévaluation de la dose minimum efficace

Nausées & Vomissements

• Fréquents uniquement en début de traitement (48 à 72 h), d’intensité variable, en général facilement contrôlés par antiémétiques.

• En cas de nausées ou vomissements persistantes (>72h),la rotation des opioïdes est à envisager.

• Si des nausées apparaissent au cours d’un traitement jusque-là bien supporté, penser à une autre cause que la morphine

• Conduite à tenir

- traitement curatif → privilégier les formes à libération prolongée (LP) ou les formes lyoc.

- METOCLOPRAMIDE: avant les repas (adaptation de la posologie selon la fonction rénale) avec une durée de traitement la plus courte possible

- Primpéran®: 5 à 10 mg, 3 fois par jour (à préférer chez le sujet âgé)

- Anausin®, LP: 15 mg par prise, 1 à 2 fois/jour

- METOPIMAZINE(VogalèneLyoc®): max 7,5 à 15 mg par prise, max 4 fois/jour

- HALOPERIDOL(Haldol® faible):3 à 5 gouttes,3 fois/jour(si hallucinations associées)à adapter progressivement en fonction de l’efficacité.

Somnolence et sédation

• Fréquentes en début de traitement, elles régressent en quelques jours

• Favorisées par le terrain

- sujet âgé

- association aux psychotropes dépresseurs centraux (neuroleptique, benzodiazepine).

• Si la somnolence apparaît au cours d’un traitement jusque-là bien équilibré, penser à faire un ionogramme sanguin (calcémie…), un scanner cérébral pour rechercher une autre étiologie

• Conduite à tenir

- informer les patients

- réévaluer les psychotropes non nécessaires

- réévaluer la posologie de morphine (dose minimum efficace)

- rotation des opioïdes à envisager. Demander l’avis d’un médecin expérimenté si besoin

• La somnolence et la sédation peuvent être un premier signe de surdosage si elles sont accompagnées de myosis et bradypnée => si besoin NALOXONE (Narcan®, Naslcue®)3 associée à l’oxygénothérapie

Prurit

• Effet secondaire plus souvent observé après injection péridurale (8,5%) ou intrathécale (45%)

• Touche le visage, en particulier le nez. Cet effet est souvent transitoire

• Conduite à tenir

- rotation des opioïdes à envisager. Demander l’avis d’un médecin expérimenté si besoin

- traitement symptomatique par antihistaminique

Confusion et hallucinations

• Observées en début de traitement ou à l’occasion d’une augmentation des doses

• Fréquents chez le sujet âgé et sur un « terrain particulier » : épilepsie, localisations cérébrales, souvent sous-évalués

• Si confusion en milieu de traitement : rechercher un fécalome

• Conduite à tenir

- HALOPERIDOL (Haldol® faible) : 3 à 5 gouttes, 3 fois/jour (action également sur les nausées et vomissements)

- réévaluer la posologie de morphine (dose minimum efficace)

- rotation des opioïdes à envisager. Demander l’avis d’un médecin expérimenté si besoin

Rétention urinaire

• Fréquente chez le sujet âgé en début de traitement, impose une surveillance de la diurèse

• Chez le sujet âgé, toute agitation chez un patient sous morphinique est possiblement liée à un globe vésical

• Mécanisme : augmentation de tonus du sphincter urétral

• Conduite à tenir (une fois le diagnostic posé)

- rotation des opioïdes à envisager. Demander l’avis d’un médecin expérimenté si besoin

- conseils hygiéno-diététiques (hydratation+++)

- rechercher un globe vésical : une fois le diagnostic établi, sondage évacuateur ou à demeure selon avis médical

- réévaluer la posologie de morphine (dose minimum efficace)

Dépression respiratoire

• Rare si utilisation clinique correcte (titration)

• Prudence chez l’insuffisant respiratoire et chez l’insuffisant rénal. Surveillance accrue en début de traitement (gêne, sensation de manque d’air…)

• Conduite à tenir

- arrêt du traitement morphinique en cours (pousse seringue électrique)

- NALOXONE

- Narcan® ampoule à 0,4mg/mL, en intraveineux : chez l’adulte, diluer une ampoule dans 10 ml puis titrer par 2 ml toutes les 3 minutes jusqu’à obtention d’une ventilation suffisante3

- Nalscue® 0,9ml/0,1 mL (unidose) voie nasale : 1 pulvérisation dans chaque narine soit 1,8 mg de naloxone

- oxygène 10L/min en attendant l’efficacité de la naloxone

- traitement d’entretien à instaurer si morphinique à libération prolongée et/ou dispositif transcutané (3 amp/24h au pousse seringue électrique) en milieu hospitalier sur 18 à 24 h en surveillant l’antalgie

Sueurs

• Elles sont rares mais gênantes car souvent profuses et nocturnes

• A prendre en compte surtout si patch de fentanyl (augmentation de l’absorption cutanée)

• Conduite à tenir

- réévaluer la posologie de morphine (dose minimum efficace)

- rotation des opioïdes à envisager. Demander l’avis d’un médecin expérimenté si besoin

Dépendance physique

• Syndrome de manque lors de l’arrêt brutal ou de la réduction rapide de dose

• Conduite à tenir

- pas d’arrêt brutal et diminution progressive des doses

Autres effets indésirables

• Myoclonies multifocales (demander l’avis d’un médecin expérimenté si besoin)

• Hypotension orthostatique

• Sécheresse buccale par diminution de la production de salive (hydratation ++)

• Diminution des secrétions broncho-pulmonaires

• Cauchemars

• Accoutumance

• Pour tout effet secondaire dû aux morphiniques, la rotation des opioïdes est à envisager.