Pathomimie

La pathomimie cutanée est une dermatose factice qui peut se présenter sous forme de plaies chroniques. Elle fait donc partie des étiologies des ulcères de jambe

Définition

• Les dermatoses factices ou auto-provoquées sont des pathologies que le patient s'inflige lui-même

• Dans le cadre de la pathomimie signifiant qui mime une pathologie, le patient agresse sa peau dans un état de conscience claire

- il s'agit d'un trouble psychiatrique avec une souffrance psychique sévère et un comportement inadapté où la peau devient une cible

- les patients pathomimes cachent leur responsabilité dans l'apparition des lésions contrairement aux patients qui présentent des excoriations dans le cadre de TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs) et aux simulateurs

• Les dermatoses factices recouvrent tout le champ pathologique de la Dermatologie → dans ce chapitre nous n'évoqueront que les dermatoses qui se présentent sous la forme d'une plaie chronique

• Toute dermatose auto-provoquée et les plaies qui en résultent ne résultent pas forcément d'une pathomimie ⚠️

- excoriations dans le cadre d'un prurit chronique ou chez des patients psychiatriques

- scarifications ou mutilations dans un contexte ethnique, initiatique ou psychiatrique

Quand devons-nous y penser ?

Diagnostic difficile à évoquer et à affirmer en raison de l'absence d'argument de certitude

• Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments mais ne doit pas, pour autant, être recherché de façon policière

On évoquera une dermatose factice devant les éléments suivants dont aucun n'a plus de poids que les autres

Histoire particulière

• Interrogatoire peu précis quant à la date ou au mode d'apparition

• Plaie très ancienne ou au contraire récente

Plaie "bizarre''

• Localisation insolite, soit en peau saine, soit sur des zones improbables

• Sémiologie curieuse qui ne ressemble à rien de connu

• Contours linéaires ou ponctiforme

• Plaie anormalement creusée (creusante) ou superficielle (érosion / excoriations)

• Absence d'étiologie précise après une évaluation exhaustive, avis divergents souvent nombreux

• Quand des biopsies cutanées sont réalisées, l'histologie n'est absolument pas contributive et ne montre aucun aspect spécifique

Évolution curieuse

• Une plaie qui traîne, qui résiste ou qui récidive malgré une prise en charge satisfaisante → force est de constater que ces trois conditions sont malheureusement très fréquentes dans le domaine des plaies chroniques

• Notion d'échec à tous les traitements → une équipe a rapporté récemment le cas d'un patient présentant des plaies traitées depuis plusieurs années comme un pyoderma gangrenosum et qui étaient en réalité une dermatose factice ➡️

• Mise en échec de plusieurs équipes soignantes

Rapport du patient à sa pathologie

• Il peut sembler être détaché de sa maladie comme s'il n'était pas concerné

• Au contraire, il peut souhaiter une multiplicité d'explorations pour comprendre

Danger des plaies par dermatose factice

Complication des plaies

• Hémorragie

• Infection → de la dermohypodermite bactérienne à la septicémie

• Amputation de membre

• Cancérisation dans les formes anciennes

• Complications esthétiques

Que faire devant un patient porteur d'une plaie chronique avec suspicion d'une dermatose factice ?

Un avis spécialisé est indispensable

• Il s'agit d'une prise en charge complexe qui doit faire intervenir le psychiatre et des soignants qui géreront les soins de plaies

• L'avis d'une Équipe spécialisée en cicatrisation doit impérativement être pris afin de refaire le point sur l'enquête étiologique et sur les facteurs de retard de cicatrisation

• Un contact doit être pris avec un psychiatre pour mettre en place une prise en charge commune

S'assurer que l’enquête étiologique a été exhaustive

• Le diagnostic de dermatose factice ne peut être envisagé que s'il n'existe pas de pathologique somatique pré-existante

Écouter le patient et établir une relation bienveillante et de confiance

• Lui faire raconter sa plaie et s’intéresser à lui (sa vie / son histoire / son vécu)

• Aborder le retentissement de sa plaie et du retard de cicatrisation

• Évoquer prudemment la notion de l'origine traumatique de la plaie

• Valoriser le patient et les résultats, même minimes, obtenus après les soins

Ne pas faire

• Ne pas démasquer le patient → un aveu, preuve diagnostique irréfutable, peut se révéler catastrophique sur le plan thérapeutique

• Ne pas faire de soins excessifs

Assurer des soins locaux

• Soins classiques adaptés à l'aspect de la plaie

Tenter progressivement de l'amener à une prise en charge psychiatrique

• Ni trop tôt, ni trop tard → c'est le plus difficile !