Revascularisation - Techniques

Les techniques de Revascularisation permettent de rétablir un flux sanguin satisfaisant dans le cadre d'une ischémie critique du membre inférieur afin de limiter les douleurs, améliorer la cicatrisation des troubles trophiques et sauver le membre inférieur.

Avertissement

• La page suivante n'a pour objectif que de vous donner quelques éléments pour comprendre le geste chirurgical proposé à votre patient.

• Il ne s'agit pas d'un cours de technique chirurgicale !

• L'indication et le rapport bénéfices / risques sera expliqué par le chirurgien.

Généralités

Lésions athéromateuses

• Le stade d'Ischémie Critique Menaçante des Membres Inférieurs (ICMMI) est définie par

- des signes cliniques → des douleurs d'origine ischémique au repos avec ou sans troubles trophiques ( ulcère / gangrène) ou d'une infection

- des paramètres hémodynamiques → pression de cheville < 55 mmHg / pression au gros orteil < 30 mm Hg / RcPO2 < 30 mmHg

• Au stade d'ischémie critique , la vitalité du membre inférieur est engagée et il est indispensable d'envisager un geste de revascularisation.

• Un avis doit être pris auprès d'un chirurgien vasculaire avec les résultats de l'exploration en médecine vasculaire pour discuter des différentes possibilités.

• Trois types de chirurgie sont à discuter

Chirurgie endovasculaire		Pontage		Endartériectomie

Techniques endovasculaires

Abord vasculaire

• Ponction percutanée antérograde de l'artère fémorale homolatéral au Trigone fémoral (triangle de Scarpa) .

• Chez des patients obèses ou en présence de lésions proximales de l'artère fémorale superficielle, un abord controlatéral peut être envisagé → technique de cross-over.

• Introduction d'un guide muni d'un ballon dégonflé jusqu'à la lésion sténosante.

• Risques de complication de l'abord inguinal

-hématome

- désunion du Scarpa

Angioplastie par ballons

• L'angioplastie est la procédure permettant de dilater une artère rétrécie à l'aide d'un ballon qu'on gonfle dans cette dernière, écrasant ainsi la plaque d'athérome responsable de la sténose.

• L'inconvénient de cette technique et le risque de re-sténose

- précoce → l'artère reprend sa forme initiale rapidement après la dilatation

- tardive → par proliferation cellulaire ou rétraction cicatricielle.

• Différents types de ballons peuvent être utilisés

- ballons simples

- ballons actifs→ la surface du ballonnet est enduite d'une agent antimitotique, le Paclitaxel qui, capté et retenu par l'endothélium, permet de diminuer le risque de resténos

Angioplastie+ Stenting

Généralités

• Un stent est une endoprothèse vasculaire le plus souvent métallique insérée dans la lumière d'un vaisseau et qui la maintient ouverte

- le stent est mis en place lors d'une procédure d'angioplastie, ballon dégonflé.

- le ballon gonflé permet au stent de s'expendre et de maintenir la lumière vasculaire ouverte.

- au retrait du ballon le stent reste en place et évite une re-sténose spontanée.

- il n'y a pas de risque allergique connu et les stents récents posés au delà des années 2000 ne contre indiquent pas la réalisation d'une IRM.

Différents types de stents

• Stents nus → stents métalliques sans additif

• Stents couverts → association d'un stent nu classique et d'un tissu synthétique permettant de former un tuyau étanche

• Stents actifs → ces stents sont enduit d'un produit anti prolifératif (Paclitaxel ou Everolimus) qui limite le risque de resténose. Ces produits limitent la prolifération excessive de l'intima sur le stent

Stents et anti agregant plaquettaire

• La présence d'un stent nécessite la prescription de deux anti agrégants plaquettaires pendant une durée prolongée, puis relais par un seul anti agrégant au long court

Complications su stenting

Complications précoces	rupture artérielle	Hématome au point de ponction	Faux anévrisme	Thrombose	Resténose précoce
Complications tardives	Resténose	Occlusion	Infection

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  Agioplastie stenting

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  Stent fémoral en place

Pontages

• Chirurgie à "ciel ouvert" proposée quand un geste endovasculaire est impossible

- geste lourd qui nécessite une anesthésie générale, une hospitalisation et une convalescence plus longues.

• La technique consiste à court-circuiter la zone sténosée avec le remplacement du segment pathologique par un greffon

- veine autologue → segment de veine grande ou petite saphène du patient

- pontage prothétique avec une perméabilité moins longue

- allogreffe cryoconservée

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  Pontage artériel

Endartériectomie

• Pour les lésions localisées au niveau d'un carrefour artériel avec plusieurs artères concernées, et à proximité d ela peau → le plus souvent au nivrazu du carrefour fémoral.

• Technique

- l'artère est clampée

- l'athérome est décollé de la paroi artérielle

- l'artère est fermée avec un surjet ou avec un patch prothétique qui va permettre l'élargissement du diamètre

• 

  Endartériectomie

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  Patch prothétique en place