Ulcère de jambe et immunodépression

L'Immunodépression d'un patient porteur d'ulcère de jambe doit être prise en charge en raison de son impact en termes de pronostic

Généralités

Définition

• L'immunodépression (ID) correspond à une baisse ou à une diminution des défenses immunitaires

- soit d'origine génétique

- soit acquise au cours de la vie, par une pathologie ou un traitement

Chez un patient porteur d'ulcère de jambe, quand doit-on évoquer un contexte d'immunodépression ?

• La notion d'immunodépression est accessible à l'interrogatoire et à la lecture d'une ordonnance

Pathologies

• Maladies inflammatoires chroniques : rhumatismes inflammatoires, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI)...

• Maladies auto-immunes : lupus, sclérodermie, dermatomyosite...

• Maladies chroniques : cancer, diabète, insuffisances cardiaque, respiratoire ou rénale sévères

• Infection par le VIH

Traitement immunosuppresseur

Corticothérapie générale	Méthotrexate (Methotrexate® - Imeth®)	Azathioprine (Imurel®)	Ciclosporine (Néoral®, Sandimum®)
Acide mycophénolique (Cellcept®, Myfortic®)	Cyclophosphamide (Endoxan®)	Tacrolimus (Prograf® , Advagraf®, Protopic®)	Sirolimus (Rapamune®)
Leflunomide (Arava®)

Influence de l'immunodépression en cicatrisation

• L'immunodépression d'un patient doit faire rechercher une étiologie particulière et des risques spécifiques de complications

Étiologies spécifiques des ulcères chez l'immunodéprimé

• Chez un patient immunodéprimé, on doit évoquer systématiquement 2 étiologies spécifiques : infectieuse et tumorale

Étiologie infectieuse

Quels germes ?

• Germes "classiques" : staphylocoque, Streptocoque

• Germes inhabituels qui doivent être évoqués systématiquement

- mycobactéries atypiques

- mycoses profondes : sporothrichose, blastomycose, chromomycose

- virus : virus varicelle zona (zona chronique dans une forme ulcérée), herpès virus (herpès chronique)

Impact pronostique

• Retard / Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

Examen complémentaire

• Avis spécialisé pour discussion d'une biopsie à visée diagnostique

- histologie

- microbiologie (colorations spécifiques → orienter et prévenir le laboratoire ++++)

• Aucun intérêt des écouvillonnages superficiels

Orientation thérapeutique

• Un traitement spécifique seul permettra d'obtenir une stérilisation du foyer infectieux et une cicatrisation de l'ulcère d'origine infectieuse

• Pansement et soin local

- Peu d'intérêt d'une détersion mécanique excessive : il faut se contenter d'une Détersion de surface

- Évitez les pansements humides et privilégier les pansements secs et absorbants

Étiologie tumorale

• Chez un patient immunodéprimé, il faut évoquer la présence d'un carcinome épidermoïde de la jambe dans une forme ulcérée

Impact pronostique

• Absence de cicatrisation et extension en l'absence de traitement spécifique

• Risque métastatique

Examen complémentaire

• Avis spécialisé : Centre de Cicatrisation / Dermatologue

• Biopsie indispensable de l'ulcère pour affirmer ou éliminer l'origine tumorale

Orientation thérapeutique

• Contre-indications :

- Détersion mécanique

- Pansement humide

• Traitement spécifique :

- Chirurgie

- Pansement de confort en fonction des exsudats / de l'aspect hémorragique et des douleurs éventuellement induites

Risques de complications d'un ulcère de jambe chez l'immunodéprimé

Retard de cicatrisation

• La modification du profil inflammatoire va influer sur le processus de cicatrisation → réduction de l'activité de ces cellules

Infection

• Chez un patient immunodéprimé, quelle que soit l'étiologie de l'ulcère, il existe un risque de surinfection

- Germes "classiques": staphylocoque, Streptocoque

- Germes inhabituels qui doivent être évoqués systématiquement :

- mycobactéries atypiques

- mycoses profondes : sporothrichose, blastomycose, chromomycose

- virus : virus varicelle zona (zona chronique dans une forme ulcérée), herpès virus (herpès chronique)

• Un avis spécialisé sera demandé rapidement pour discuter un prélèvement spécifique (biopsie cutanée, milieu de culture ...)

Cancérisation

• Une plaie chronique, résistante aux traitements locaux chez un immunodéprimé, nécessite un avis spécialisé pour discuter l'origine tumorale et discuter une biopsie cutanée