Différences entre versions de « Ischémie critique »
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Version du 27 mars 2020 à 05:50
L'Ischémie critique chronique (ICC) est le stade le plus grave de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).
Généralités
Épidémiologie
- L’incidence de l’ICC, estimée de 500 à 1000 pour 1 million d’habitants par an dans les pays développés, progresse en raison du vieillissement de la population et de l'incidence du diabète et de l'obésité.
- Sa prévalence en France est estimée à 1% chez les patients âgés de 60 à 90 ans.[4]
- Le diagnostic d'ischémie critique peut se faire
- - chez des patients qui présentent depuis quelques mois une claudication (stade d'ischémie d'effort)
- - mais le patient peut entrer dans la maladie d'emblée par le stade d'ICC.
- Les facteurs de risques sont ceux de l'artériopathie des membres inférieurs.
Évolution de l'ICC
- L'ischémie critique chronique peut aboutir à une souffrance cutanée majeur et mettre en jeu la vitalité du membre inférieur
- - les sténoses et/ou les occlusion de l'arbre artériel entrainent une diminution de pression de perfusion en aval
- - la fonction micro-circulatoire et la perfusion tissulaires sont compromis entrainant une hypoxie
- - il existe des signes de souffrance cutanée et la cicatrisation des troubles trophiques ne peut se faire sans revascularisation
- - la vitalité du membre inférieur est compromise avec un risque d’amputation.
Pronostic
- Le pronostic de l'ICC est sombre → après 1 an de suivi,
- - seulement 45% des patients seront en vie,
- - 30% seront amputés
- C'est ce pronostic qui nécessite une prise en charge urgente et adaptée.
Aspect cliniques de l'Ischémie Critique Chronique
Douleurs ischémique de décubitus
- Douleur de l'avant pied et des orteils, plus rarement de la jambe
- Douleur de repos et qui apparait plus particulièrement en décubitus et la jambe surélevée.
- - cette douleur oblige souvent les patients à dormir assis au fauteuil ce qui majore l’œdème.
Troubles trophiques
Ulcérations cutanées
- Elle apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime.
- Localisation distales sur les zones d'appui et de pression → malléoles / pulpes d’orteils / faces internes des orteils / bord externe du pied.
- Plaies souvent bien limitées avec un fond atone , parfois fibrino-nécrotique .
- Ulcérations douloureuses
Nécrose et Gangrène
- Les plaies peuvent être d'emblée ou devenir nécrotiques.
- La nécrose peut être sèche ou humide.
- La nécrose humide est une urgence en raison du risque d'extension et du risque infectieux → la gangrène.
Autres signes dermatologiques
- Baisse de température des extrémités
- Pâleur des orteils et ou du membre
- Augmentation du temps de recoloration pulpaire > 2 secondes
- Érythrose ou érythrocyanose ( couleur rouge violine) avec variation posturale de la couleur du membre inférieur
- - éryhthrocyanose de déclivité ( jambe pendante) et décoloration lorsque le membre est en élévation ( test de Buerger)
- Amyotrophie relative et disparition du tissu sous cutané → déshabitation de la pulpe digitale des orteils et de la coque talonnière
- - aspect flasque à la palpation
- Fissures interdigitales
- Troubles des phanères : xérose, hyperkératose sous unguéale souvent prise pour "une mycose"
Critères diagnostiques de l'Ischémie Critique Chronique
Critères cliniques
Critères hémodynamiques
- Mesure de la pression de cheville → ICC si pression ≤ 50 mmHg (cette mesure peut être faussée en présence de médiacalcose )
- Mesure de la pression au gros orteil (PGO) → ICC si PGO ≤30 mmHg
- Mesure de la pression d'oxygène transcutanée de repos (TcPO2) → ICC si TcPO ≤ 30 mmHg
Synthèse diagnostic
Critères cliniques | Critères hémodynamiques | |
---|---|---|
Des douleurs permanente ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours | Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg | |
OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours
|
OU Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg | |
OU Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2) |
Quand faut il rechercher une ischémie critique chez des patients porteurs de plaies des membres inférieurs ?
Globalement .... chez tous les patients présentant un ulcère de jambe ou une plaie du pied !
- L'ICC peut se manifester uniquement par des troubles trophiques. Les douleurs peuvent être limitées dans le cas d'un patient diabétique.
- La recherche d'une artériopathie des membres inférieurs et d'une ICC est impérative.
- - lors de la première consultation
- - si la situation se dégrade → apparition ou majoration des douleurs / aggravation de la plaie
A fortiori chez les patients à risque...
- Patients âgés
- Diabétiques
- Patients "vasculaires" → coronariens / hypertendus / atteinte carotidienne / antécédents d'accident vasculaire cérébral
Comment évaluer l'ischémie critique en pratique ?
Évaluation clinique
- Rechercher les signes dermatologiques d'ischémie.
- Palpation des pouls
Consultation en médecine vasculaire
- Mesure des pressions
- Echo doppler artériel → examen indispensable pour évaluer les anomalies anatomiques et envisager une prise en charge chirurgicale.
Autres explorations guidées par l'avis vasculaire
- Angio scanner ou angioIRM
- Artériographie
Prise en charge d'un patient porteur de plaies des membres inférieur avec une ischémie critique
Avis spécialisé indispensable et urgent
Vers qui diriger les patients ?
- Chirurgie vasculaire
- Équipe multidisciplinaire Médecine vasculaire - Chirurgie vasculaire - Centre de Cicatrisation.
Objectifs
- Revasculariser pour réduire les douleurs et/ou favoriser la cicatrisation
- Améliorer la qualité de vie
- Limiter le risque d'amputation
- Améliorer le pronostic global
Moyens thérapeutique
Prise en charge des facteurs de risque=
Revascularisation
- Elle doit être systématiquement discutée → les techniques chirurgicales et leurs indications ne seront pas discutées ici car elles ressortent d'un avis spécialisé.
- le geste de revascularisation doit prendre en compte le projet thérapeutique, le pronostic de la cicatrisation , le pronostic global et le souhait du patient.
Amputation
- En l'absence de possibilité de revascularisation, l'amputation est parfois la seule solution .
- Une amputation la plus conservatrice est le plus souvent proposée afin de préserver l'autonomie du patient.
- Une amputation majeure, en jambe ou en cuisse peut parfois être d'emblée proposée
- - en raison de lésions proximales
- - pour limiter le risque d’amputations multiples
- - sur un membre non fonctionnel.
Traitement de la douleur
- Il fait appel aux traitements médicamenteux "classiques" mais seule la revascularisation, si elle est possible permettra d'obtenir une solution antalgique pérenne.
- Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier de revascularisation, la mise en place d'une anesthésie loco-régionale par un cathéter péri-nerveux de ropivacaïne est une solution fréquemment utilisée et faisable à domicile.
Prise en charge des troubles trophiques
- Il est bien évident, qu'en l'absence de revascularisation, le pronostic de la cicatrisation est très limitée.
⛔ Contre-indications absolues
- - détersion mécanique → risque de douleur et d'extension
- - pansement humide ( hydrogel / irrigo absorbant / hydrocolloïde) → risque d'extension infectieuse vers une gangrène humide