Ulcères artériels - Fiche synthétique

Une participation artérielle à l'étiologie d'un ulcère de jambe doit être évoquée et recherchée systématiquement étant donné les implications pronostiques et thérapeutique doit être évoquée

LA difficulté réside dans le fait que l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) peut être

• soit l'étiologie prédominante de l'ulcère,
• soit une co-étiologie,
• soit un facteur de retard de cicatrisation

Physiopathologie

• Les ulcères artériels sont la conséquence d'une hypoxie tissulaire

Terrain

On évoquera une participation devant

Des antécédents personnels marqués par

• Facteurs de risque cardio vasculaire : âge avancé / tabagisme / HTA / diabète / sédentarité / obésité

• Coronaropathie : angor / infarctus / myocardiopathie ischémique / chirurgie coronaire et stenting

• Chirurgie carotidienne

Artériopathies particulières

• Sujet jeune

- Maladie de Buerger: thromboangéite oblitérante qui associe artériopathie distale et trhombophlébite superficielles migratrices

- Artériopathie liée aux produits opioïdes

• Artériopathie sur traumatisme ou dans un contexte de collagénose

Aspect de la plaie

Localisation

• Les "véritables" ulcérations d'origne artérielles sont distales , localisées sur les pieds et notamment les orteils

• Les ulcères de jambe avec une participation prédominante artérielle sont dits "suspendus". 1/3 inférieur de jambe, le plus souvent en région malléolaire interne

Berges

• Les bords sont souvent déchiqueté, en carte de géographie, descendant "en pente douce" vers le fond de l'ulcère ( différence avec les berges à l'emporte pièce des ulcères artériels)

Fond

• Les ulcères veineux sont le plus souvent peu profond sans atteinte des fascias, des tendon ou des os

• Le fond est fibrineux et rarement nécrotique. Selon le stade évolutif, le fond peut être couvert d'un tissu de granulation d'aspect variable.

• On note souvent un aspect fibro scléreux, témoin de la lipodermatosclérose associée.

• Un exsudat est souvent présent . Son importance est variable selon l'oedème, les signes d'infection et les comorbidités associées ( insuffisance cardiaque, rénale ...)

Douleur

• Les ulcères veineux sont souvent douloureux, avec toutefois une douleur qui n'a pas les caractéristiques séméiologiques de la douleur d'origine artérielle.

• Cette douleur apparait souvent en position debout. Elle est majorée par l’œdème, par une infection de l'ulcère, ou par la présence d'une atrophie blanche

• Une composante de douleur neuropathique doit être cherchée

Aspect de la Peau Péri Lésionnelle

• Dermite Ocre

• Dermite de stase

• Lipodermatosclérose

• Atrophie blanche

• Calcifications

• Œdème

• Varices

Examens complémentaires

Clinique

• Examen des varices

• Recherche d'une ankylose de l'articulation de la cheville qui pourrait gêner le fonctionnement de la pompe musculaire

• Recherche d'une amyotrophie qui exposera à un risque de plaies sur la crête tibiale avec les compressions

• Palpation des pouls distaux

Technique

• Doppler veineux

• Doppler artériel des membres inférieurs pour ne pas méconnaitre une artériopathie asociée

Pronostic

Complications possibles

• Hémorragie par rupture de varices parfois

• Infection

• Douleur avec des composantes mixtes : douleur induite / Douleur neuropathique / douleur chronique

• Cancérisation

• Altération de la qualité de vie par la chronicité

Retard de cicatrisation

• En l'absence de ttt étiologique efficace

• Si association à une autre étiologie

Orientation thérapeutique

Traitement étiologique

• Une Compression efficace reste la pierre angulaire du traitement de l'ulcère veineux pur ( ou à composante veineuse majoritaire)

• Une Chirurgie veineuse doit être évoquée en fonction des résultats du doppler et après avis en médecine et chirurgie vasculaire

- Eveinage

- Laser endo veineux

- Radio fréquence

• Une Echosclérose mousse peut être proposée

Traitement local de l'ulcère de jambe

• Détersion

• Cicatrisation dirigée