Ulcères artériels - Fiche synthétique

Une participation artérielle à l'étiologie d'un ulcère de jambe doit être évoquée et recherchée systématiquement étant donné les implications pronostiques et thérapeutique

On devrait parler "d'ulcère avec artériopathie" plutôt que "d'ulcère artériel". La difficulté réside dans le fait que l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) peut être

• soit l'étiologie prédominante de l'ulcère,
• soit une co-étiologie,
• soit un facteur de retard de cicatrisation

Physiopathologie

• Les ulcères artériels sont la conséquence d'une hypoxie tissulaire avec ischémie tissulaire

Terrain

On évoquera une participation artérielle à un ulcère de jambe devant

Un patient avec facteurs de risque d'athérosclérose

• Tabagisme / HTA / diabète / sédentarité / obésité

Un patient avec d'autres localisation athéromateuse

• Coronaropathie : angor / infarctus / myocardiopathie ischémique / chirurgie coronaire et stenting

• Chirurgie carotidienne

Un patient de plus de 70 ans

• Spécificité de l'AOMI du sujet âgé

Un patient diabétique à partir de 40 ans

• Spécificité de l'AOMI diabétique

Circonstances particulières

• Artériopathie du sujet jeune

- Maladie de Buerger: thromboangéite oblitérante qui associe artériopathie distale et trhombophlébite superficielles migratrices

- Artériopathie liée aux produits opioïdes

• Artériopathie sur traumatisme ou dans un contexte de collagénose

Aspect de la plaie

Localisation

• Les "véritables" ulcérations d'origine artérielles sont distales , localisées sur les pieds et notamment les orteils

• Les ulcères de jambe avec une participation prédominante artérielle

- sont uniques ou multiples

- à l'emporte pièce de petite taille ou de grande taille

- de localisation dite "suspendue" : face antérieure de jambe, le cou de pied ou la région achilléenne. Il faut faire attention aux ulcère initialement malléolaires interne qui évoquent une étiologie veineuse , et qui s'étendent vers la face antérieure de jambe et de cheville.

Berges

• Les berges sont souvent abruptes ( à la différence des berges en pente douce des ulcères veineux

• Les berges peuvent être nécrotiques ou purpurique avec un liseré livédoïde témoin de l'ischémie tissulaire péri lésionnelle

Fond

• Les ulcères artériels sont souvent profond avec parfois exposition de tendon ou d'os

• L'aspect peut être, selon le stade de l'ulcère, nécrotique, fibrineux, bourgeonnant ou mixte

• Un exsudat est souvent présent . Son importance est variable selon l’œdème, les signes d'infection et les comorbidités associées ( insuffisance cardiaque, rénale ...)

Douleur

• Les ulcères d'origine artérielle sont souvent douloureux avec des caractéristiques séméiologiques particulières de la douleur artérielle

- claudication intermittente : douleur du mollet, invalidante, survenant à la marche pour une distance parcourue particulière. Cette douleur peut être majorée par l'effort ( montée des escalier ou d'une côte) et disparait rapidement après l'arrêt de la marche ou de l'effort

- douleur de décubitus : douleur survenant en position couchée et qui cède soit avec la jambe pendant au bord du lit, soit après le lever et quelques pas

• La douleur peut être majorée par l’œdème ou par une infection de l'ulcère

• Une composante de douleur neuropathique doit être cherchée

Aspect de la Peau Péri-Lésionnelle

• Peau froide, lisse brillante, dépilée

• Parfois , au contraire, il existe un aspect d'érythrocyanose

- couleur rougeur violacée du pied et de la jambe

- Le pied et la jambe palissent lorsqu'on surélève le membre inférieur : c'est le signe de Buerger

• Hyperkératose sous unguéale

• Temps de recoloration pulpaire de l'Hallux

- on crée une pression sur la pulpe de l'hallux qui blanchi

- une recoloration se produit normalement en 4 à 6 secondes.

- si cette durée est supérieure, le test est évocateur d'une AOMI

• Coque talonnière deshabitée: la palpation du talon donne un aspect de peau " vide" comme un grain de raisin qui sèche

Examens complémentaires

Clinique

• Palpation des pouls : cet examen est fondamental

- pouls poplité

- pouls tibial postérieur

- pouls pédieux

• Analyse des résultats

- L'absence de pouls palpé peut être évocateur d'AOMI sévère. Cependant il existe des faux négatifs ( pouls non palpés en l’absence d'AOMI vraie) dans le cas d'un œdème de jambe ou du pied

- Chez un diabétique, les pouls peuvent être artificiellement perçus en raison d'une médiacalcose

Technique

• Doppler artériel des membres inférieurs à faire faire par un médecin vasculaire pour analyse

- Les lésions anatomiques ( nombre, aspect , longueur) : sténose, thrombose

- L'aspect fonctionnel : mesure des flux distaux, de l'Indice de Pression Systolique (IPS)

- Définition d'une ischémie critique

• Les explorations complémentaires seront à discuter avec les médecins et les chirurgiens vasculaires

- Angio scanner ou angio IRM

- TcpO2

- Pression d'orteil

Diagnostic et stade de l'AOMI

• Selon les résultats de ces explorations

AOMI asymptomatique		Ischémie d'effort		Ischémie critique

Pronostic

Complications et risques de complications

• Extension de la plaie

- majoration de la nécrose vers une gangrène sèche ou humide

- Exposition de tendon et/ou d'os

• Infection

• Douleur

• Altération de la qualité de vie par la chronicité

• Risque fonctionnel

- Rétraction de segments de membres

- Possibilité d'amputation

Un avis spécialisé doit être pris systématiquement chez un patient porteur d'un ulcère de jambe et qui présente une AOMI

• Quel spécialiste?: Centre de cicatrisation / Chirurgien vasculaire

• Pourquoi? Il faut déterminer si l'AOMI est responsable du trouble trophique ou du retard de cicatrisation et si sa prise en charge chirurgicale peut permettre une amélioration des douleurs et du pronostic de cicatrisation

Orientation thérapeutique

Traitement étiologique

• Correction des facteurs de risque

• Instaurer un traitement médicamenteux : Statine / IEC / anti agregants plaquettaires

• Discussion de l'indication d'un traitement chirurgical de revascularisation

Traitement local de l'ulcère de jambe

• Détersion mécanique

- Elle doit être limitée et non excessive. Dans notre expérience nous la déconseillons de prime abord pour éviter les douleurs induites et le risque d'extension des lésions d'ischémie

• Cicatrisation dirigée

- Les pansements humides doivent être utilisés avec une grande prudence : un milieu humide excessif favorise une infection qui à son tour, peut décompenser l'AOMI et provoquer l'extension et l'aggravation de la plaie

- Le choix d'un pansement se fera selon le niveau d'exsudat , la présence de douleur, l'état de la peau péri lésionnelle

- On évitera tout pansement qui peut dégrader une situation locale déjà précaire : pansement adhésif, pansements occlusifs , pansement à risque allergique

• Limiter les rétractions: kinésithérapie