Angiodermite nécrosante

Les ulcères par Angiodermite nécrosante (AN) font partie des ulcères microvasculaires

Définition

• Le terme "Angiodermite nécrosante" est une spécificité française.

- Dans la littérature française, on parle également d'ulcère de Martorell, du nom de Fernando Matorell, cardiologue espagnol qui a décrit les premiers cas en 1945.

- Dans la littérature anglo-saxone, on trouvera plutôt le terme de "HyperTensive Leg Ulcer ( HTLU)" , en rappel à la physiopathologie

• C'est la 4ème cause d'ulcère de jambe qui représente selon les séries de 10 à 15% des étiologies.

Physiopathologie

• L'origine de l'AN est incomplètement connue

• Cette pathologie est indépendante de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et de l'insuffisance veineuse.

• L'hypertension artérielle serait en cause par son retentissement sur la microcirculation cutanée

• Hypothèses évoquées

-

Terrain prédisposant

L'AN survient préférentiellement

• Prédominance féminine

• Âge moyen : 75 ans (40 à 85)*

On évoquera surtout l'hypothèse d'un ulcère par angiodermite devant

• Co-morbidités

- HTA présente chez 94% des patients. Cette HTA peut être bien équilibrée.

- Diabète chez 39% des patients

• La notion de traumatisme initial est importante. Elle est retrouvé dans

- Le traumatisme est parfois minime

- Un phénomène de pathergie doit être évoqué

Aspect de la plaie

• De façon globale et synthétique, un ulcère par AN débute souvent par un traumatisme et évolue sous forme d'un ulcère superficiel nécrotique hyper algique d'extension centrifuge

Localisation préférentielle

• Classiquement on évoque un ulcère de la face antéro externe de jambe

• La localisation en regard du tendon d'Achille est très fréquente, souvent en rapport avec un traumatisme initial , notamment au niveau des chaussures

Berges

• Les berges sont souvent nécrotiques , humide ou sèches avec une extension centrifuge de la nécrose

Fond

• Ulcère superficiel nécrotique. Mais en phase tardive, le fond peut être partiellement bourgeonnant

Douleur

• La douleur est souvent très intense et invalidante, sans majoration nocturne comme dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

• IL y a souvent une majoration lors du lever , et une douleur induite lors des pansements qui limite toute procédure de soins

Aspect de la peau péri lésionnelle

• Un liseré livédoïde est souvent présent et caractérise l'AN. Il s'agit d'une zone violacée, marbrée et pré-nécrotique qui peut s'étendre de quelques millimètres à quelques centimètres des berges

Examen complémentaire

• Ces examens sont à faire pour éliminer un autre diagnostic.

• Devant un tableau évocateur d'AN, un avis spécialisé rapide nous semble indiqué

Diagnostics différentiels

Ischémie critique (AOMI)		Calciphylaxie		Pyoderma gangrenosum		Vascularite

Eliminer une pathologie veineuse et artérielle

• Doppler veineux

• Doppler artériel

Eliminer une cause intra vasculaire

• Biologie sur avis médical spécialisé : Cryoglobuline / Anti phospholipides / Bilan de thrombophylie)

Éliminer une autre cause de nécrose cutanée

• Infectieuse / Médicament ( AVK...) /....

Faut il faire une biopsie?

• Elle n'est pas indispensable au diagnostic , sauf si on souhaite absolument éliminer une autre pathologie

- Une étude récente a montré que l'aspect histologique d'artériolosclérose n'était pas spécifique de l'AN, mais en rapport avec l'âge des patients.

• Risque de poussée inflammatoire non négligeable

Pronostic

• Par expérience, les ulcères par AN cicatrisent pratiquement toujours mais avec des délais souvent prolongés de 6 mois en moyenne

- le taux d'amputation est faible : 0.5%

• L'évolution d'un ulcère par AN peut être marqué par

- des poussées évolutives nécrotiques et douloureuses

- une récidive dans 60 à 80 % des cas, de façon homo ou contro latérale

• Les complications sont marquées par

- la douleur qui nécessite souvent une prise en charge spécifique. Des effets secondaires des antalgiques sont possibles.

- une infection: peau / os / tendon

- une exposition de tendon qui nécessite parfois un parage chirurgical avec des séquelles fonctionnelles

- perte d'autonomie

• L'association Angiodermite Nécrosante & Hyper Tension Artérielle Pulmonaire ( HTAP)

Orientation thérapeutique

Prise en charge de la douleur		Détersion		Electrostimulation		Greffe		Dermocoticoïdes		Choix d'un pansement		Repos & Décharge	Compression		Autres pistes

Prise en charge de la douleur

• C'est souvent une urgence eu égard à son intensité et son retentissement. La prise en charge de la douleur justifie un avis spécialisé sans délais

• Moyens thérapeutiques

- Palier III avec des risques de surdosage

- Électrostimulation

- Greffe cutanée "en urgence"", même parfois sur des plaies nécrotiques et inflammatoires. La greffe n'est réalisée qu'à visée antalgique

- Cathéter péri nerveux de Ropivacaïne (Naropéïne)

Détersion

• Dans l'absolu, une détersion doit être proposée en raison de la présence de nécrose

• La détersion mécanique doit absolument être évitée en raison du risque de poussée évolutive. On peut , sous réserve d'une sédation parfaite de la douleur, éliminer la nécrose humide en surface, sans être excessif ni chercher "à trop bien faire"

• La détersion humide ( Hydrogel / Irrigo absorbant...) est , dans notre expérience, à risque. Nous avons constaté qu'en momifiant la nécrose sur un ulcère par angiodermite, les phénomènes inflammatoires, et parfois la douleur, se réduisaient. A l'inverse, avec des pansements détersifs humide, l’inflammation locale, le liseré livédoïde t la douleur sont souvent majorés.

• L'électrostimulation est une technique de détersion particulièrement adaptée aux ulcères par angiodermite ( cf chapitre suivant)

• La technique de Thérapie par Pression Négative + Instillation (Veraflo - KCI) peut être utilisée sous réserve d'une sédation parfaite d ela douleur. Pour éviter les phén iomènes de pathergie, nous utilisons une interface lipidocolloïde entre la plaie et la mousse du pansement de TPN