Différences entre versions de « Ostéite »
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| − | + | L' '''Ostéite''' est une infection bactérienne du tissu osseux <ref>Ea HK et al. Ostéite chronique de l'adulte. Diagnostic et prise en charge. Antibiotiques. 2007;9(2):120-9</ref> <ref>Toumi A et al. Diagnosis of chronic osteitis. Journal des anti-infectieux 2011,13:145-153.</ref> <ref>Masson R, Reynaud C, Brunel AS, et al. Plaies chroniques compliquées d’infection ostéo-articulaire. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Journal des plaies et cicatrisations. 2015;98:14-20.</ref> | |
| − | == | + | ==Généralités== |
| − | + | * L'ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes. Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines | |
| − | === | + | ===Porte d'entrée=== |
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| − | + | =====Par voie hématogène===== | |
| − | * | + | * On parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants. Elle atteint surtout la métaphyse des os longs des membres inférieurs |
| − | + | =====Par inoculation directe===== | |
| − | * | + | * Via une effraction cutanée profonde, les germes pénètrent jusqu’à l'os |
| − | + | * L'effraction peut être d'origine traumatique ou médico-chirurgicale (ponction articulaire / pose de matériel / chirurgie orthopédique) | |
| − | * | + | * Le foyer infectieux peut se drainer par une [[fistule]] ouverte à la peau |
| − | + | =====Par contiguïté===== | |
| − | * | + | * A partir d'un foyer septique de proximité : c'est le cas de l'ostéite compliquant les plaies chroniques ([[Ostéite et ulcère de jambe|ulcères de jambe]] / escarres / plaies du pied diabétique) |
| − | + | ===Physiopathologie=== | |
| + | * L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages | ||
| + | * Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent : | ||
| + | ::- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes | ||
| + | ::- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes | ||
| − | + | * En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction de la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux | |
| − | * | + | * Si l'infection devient chronique, l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries |
| − | * | + | * L'extension peut se faire : |
| − | + | ::- vers les structures articulaires par contiguïté | |
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| + | ::- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection | ||
| − | === | + | ===Bactériologie=== |
| + | * Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi-bactériennes | ||
| + | * Un biofilm peut coloniser la surface osseuse | ||
| − | + | * Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéites chroniques | |
| − | + | ::- résistance aux antiseptiques locaux et aux antibiotiques | |
| − | + | ::- résistance au système immunitaire de l'hôte | |
| − | + | ::- échange de capacité de virulence | |
| − | + | ==Diagnostic d'une ostéite== | |
| − | * | + | * Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite. Néanmoins, un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnostic |
| − | === | + | ===Clinique=== |
| − | + | =====Interrogatoire à la recherche===== | |
| − | * | + | * D'antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe (artériopathie / diabète / insuffisance rénale) |
| + | * D'antécédents d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel | ||
| − | + | * De signes de gravité : fièvre / [[douleur]] | |
| − | + | =====Examen à la recherche===== | |
| − | * | + | * De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème |
| − | + | * De [[plaie chronique]] et/ou d'un trajet fistuleux | |
| − | + | * D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface | |
| + | ::- un contact osseux positif ne permet, toutefois pas, d'affirmer l'ostéite avec certitude | ||
| − | + | ::- il est nécessaire de corréler cet élément au contexte clinique et notamment à la présence de signes cliniques d'infection | |
| − | + | ===Biologie=== | |
| − | * | + | * Absence d'argument de certitude |
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| + | * Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP | ||
| − | ::- | + | ::- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite |
| − | ::- | + | ::- des valeurs normales de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic |
| − | + | * L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique | |
| − | * | + | * Les hémocultures sont inutiles dans les ostéites chroniques. Elles ne doivent être réalisées qu'en cas de fièvre associée |
| + | ===Imagerie=== | ||
| − | == | + | ====[[Radiographie|Radio standard]]==== |
| − | + | * Examen simple, peu coûteux, reproductible et qui doit être réalisé systématiquement | |
| − | * | + | * La radio standard peut toutefois être normale dans les phases précoces de l'infection et il faudra savoir la répéter |
| − | * | + | * En phase chronique elle peut mettre en évidence : |
| − | + | ::- des micro géodes avec un aspect mité de l'os | |
| − | + | ::- une réaction périostée avec un aspect lamellaire de l'os et déformation de ses contours | |
| − | + | ::- une hyperostose corticale | |
| − | + | ::- un épaississement fusiforme de la corticale en cas d'abcès | |
| − | + | ::- des séquestres osseux qui témoignent de la nécrose du tissu osseux | |
| − | + | ====[[Scanner]]==== | |
| − | * | + | * Il permet de bien visualiser l'atteinte du tissu osseux et d'en apprécier l'extension |
| − | ::- | + | ::- les séquestres osseux : fragment d'os dense dans des zones d'ostéolyse ou dans les parties molles |
| − | ::- | + | ::- les trajets fistuleux |
| − | + | * Le [[scanner]] est gêné en présence de matériel d'ostéosynthèse | |
| + | ====IRM==== | ||
| + | * Cet examen est plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse | ||
| + | * Sa négativité élimine le diagnostic d'ostéite | ||
| + | * l'IRM est moins performante pour le diagnostic de séquestres osseux | ||
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| + | * Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité | ||
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| + | * Scintigraphie au Technétium | ||
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| + | ::- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès | ||
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| + | ::- Sa sensibilité est proche de 90 à 100 %, mais la spécificité n'est que de 35 % | ||
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| + | ::- Sa valeur prédictive négative est excellente : une scintigraphie négative élimine une ostéite | ||
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| + | ::- Sa valeur prédictive positive est faible : la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse | ||
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| + | ::- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux | ||
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| + | * Scintigraphie au polynucléaires marqués | ||
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| + | ::- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo-articulaires | ||
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| + | ::- Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante | ||
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| + | ===Microbiologie=== | ||
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| + | ====Identification des germes==== | ||
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| + | * L'identification du ou des germes responsables est impérative pour une prise en charge optimale | ||
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| + | * Aucune place pour les prélèvements superficiels | ||
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| + | ::- Ces prélèvements seront contaminés pas la flore cutanée | ||
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| + | * Prélèvement osseux profonds indispensables, à réaliser à distance (au moins 2 semaines) d'une antibiothérapie | ||
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| + | ::- Soit un prélèvement per-opératoire en cas de traitement chirurgical du foyer d'ostéite | ||
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| + | ::- Soit une [[Biopsie osseuse|biopsie osseuse]] réalisée si un traitement chirurgical n'est pas envisageable. Ce prélèvement peut se faire "au lit du malade" ou guidé sous scanner | ||
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| + | ==Prise en charge médico-chirurgicale d'une ostéite chronique== | ||
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| + | ===Évaluation multidisciplinaire indispensable=== | ||
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| + | * Un avis auprès de Centres de Référence inter régionaux pour la prise en charge des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAc) est souhaitable<ref>https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_tableau_centres_ioa_010819.pdf</ref> | ||
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| + | * Ces centres regroupent des spécialistes concernés : Infectiologue / Chirurgie orthopédique / Chirurgie reconstructrice / Rééducateurs fonctionnels / Unité de cicatrisation | ||
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| + | ===Réduction de l'inoculum bactérien === | ||
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| + | * Il est indispensable de réduire au plus vite la quantité de tissu osseux infecté → une indication chirurgicale doit donc être systématiquement envisagée | ||
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| + | * Un débridement large des tissus osseux et des tissus mous contigus doit être réalisé | ||
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| + | * Un prélèvement bactériologique per-opératoire doit être fait . En cas d'amputation, un prélèvement sera fait sur la tranche de section. | ||
| + | |||
| + | ===Antibiothérapie ciblée=== | ||
| + | |||
| + | * Le choix des molécules, de la posologie, des voies d'administration, de la durée du traitement et de sa surveillance clinico-biologique sont des éléments capitaux | ||
| + | |||
| + | * Un avis auprès d'un centre de référence est indispensable | ||
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| + | ===Mesures associées=== | ||
| + | |||
| + | * Prise en charge des co-morbidités | ||
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| + | * Équilibre d'un diabète | ||
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| + | * Lutte contre une [[dénutrition]] | ||
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| + | * Décharge et [[Immobilisation]] de la zone lésionnelle | ||
| + | |||
| + | * Vérifier la [[vaccination anti-tétanique]] | ||
| + | |||
| + | ===Prise en charge des pertes de substance=== | ||
| + | |||
| + | * Cicatrisation dirigée : pansement adapté / [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|TPN (Thérapie à Pression Négative)]] | ||
| + | |||
| + | * Chirurgie reconstructrice | ||
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| + | ==Références== | ||
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Version actuelle datée du 24 novembre 2020 à 19:21
L' Ostéite est une infection bactérienne du tissu osseux [1] [2] [3]
Généralités
- L'ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes. Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines
Porte d'entrée
Par voie hématogène
- On parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants. Elle atteint surtout la métaphyse des os longs des membres inférieurs
Par inoculation directe
- Via une effraction cutanée profonde, les germes pénètrent jusqu’à l'os
- L'effraction peut être d'origine traumatique ou médico-chirurgicale (ponction articulaire / pose de matériel / chirurgie orthopédique)
- Le foyer infectieux peut se drainer par une fistule ouverte à la peau
Par contiguïté
- A partir d'un foyer septique de proximité : c'est le cas de l'ostéite compliquant les plaies chroniques (ulcères de jambe / escarres / plaies du pied diabétique)
Physiopathologie
- L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages
- Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent :
- - une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
- - des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
- En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction de la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux
- Si l'infection devient chronique, l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries
- L'extension peut se faire :
- - vers les structures articulaires par contiguïté
- - vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection
Bactériologie
- Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi-bactériennes
- Un biofilm peut coloniser la surface osseuse
- Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéites chroniques
- - résistance aux antiseptiques locaux et aux antibiotiques
- - résistance au système immunitaire de l'hôte
- - échange de capacité de virulence
Diagnostic d'une ostéite
- Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite. Néanmoins, un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnostic
Clinique
Interrogatoire à la recherche
- D'antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe (artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
- D'antécédents d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
- De signes de gravité : fièvre / douleur
Examen à la recherche
- De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
- De plaie chronique et/ou d'un trajet fistuleux
- D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
- - un contact osseux positif ne permet, toutefois pas, d'affirmer l'ostéite avec certitude
- - il est nécessaire de corréler cet élément au contexte clinique et notamment à la présence de signes cliniques d'infection
Biologie
- Absence d'argument de certitude
- Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
- - ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
- - des valeurs normales de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
- L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
- Les hémocultures sont inutiles dans les ostéites chroniques. Elles ne doivent être réalisées qu'en cas de fièvre associée
Imagerie
Radio standard
- Examen simple, peu coûteux, reproductible et qui doit être réalisé systématiquement
- La radio standard peut toutefois être normale dans les phases précoces de l'infection et il faudra savoir la répéter
- En phase chronique elle peut mettre en évidence :
- - des micro géodes avec un aspect mité de l'os
- - une réaction périostée avec un aspect lamellaire de l'os et déformation de ses contours
- - une hyperostose corticale
- - un épaississement fusiforme de la corticale en cas d'abcès
- - des séquestres osseux qui témoignent de la nécrose du tissu osseux
Scanner
- Il permet de bien visualiser l'atteinte du tissu osseux et d'en apprécier l'extension
- - les séquestres osseux : fragment d'os dense dans des zones d'ostéolyse ou dans les parties molles
- - les trajets fistuleux
- Le scanner est gêné en présence de matériel d'ostéosynthèse
IRM
- Cet examen est plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse
- Sa négativité élimine le diagnostic d'ostéite
- l'IRM est moins performante pour le diagnostic de séquestres osseux
Scintigraphies osseuses
- Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
- Scintigraphie au Technétium
- - Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
- - Sa sensibilité est proche de 90 à 100 %, mais la spécificité n'est que de 35 %
- - Sa valeur prédictive négative est excellente : une scintigraphie négative élimine une ostéite
- - Sa valeur prédictive positive est faible : la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse
- Scintigraphie au gallium
- - La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux
- Scintigraphie au polynucléaires marqués
- - Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo-articulaires
- - Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante
Microbiologie
Identification des germes
- L'identification du ou des germes responsables est impérative pour une prise en charge optimale
- Aucune place pour les prélèvements superficiels
- - Ces prélèvements seront contaminés pas la flore cutanée
- Prélèvement osseux profonds indispensables, à réaliser à distance (au moins 2 semaines) d'une antibiothérapie
- - Soit un prélèvement per-opératoire en cas de traitement chirurgical du foyer d'ostéite
- - Soit une biopsie osseuse réalisée si un traitement chirurgical n'est pas envisageable. Ce prélèvement peut se faire "au lit du malade" ou guidé sous scanner
Prise en charge médico-chirurgicale d'une ostéite chronique
Évaluation multidisciplinaire indispensable
- Un avis auprès de Centres de Référence inter régionaux pour la prise en charge des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAc) est souhaitable[4]
- Ces centres regroupent des spécialistes concernés : Infectiologue / Chirurgie orthopédique / Chirurgie reconstructrice / Rééducateurs fonctionnels / Unité de cicatrisation
Réduction de l'inoculum bactérien
- Il est indispensable de réduire au plus vite la quantité de tissu osseux infecté → une indication chirurgicale doit donc être systématiquement envisagée
- Un débridement large des tissus osseux et des tissus mous contigus doit être réalisé
- Un prélèvement bactériologique per-opératoire doit être fait . En cas d'amputation, un prélèvement sera fait sur la tranche de section.
Antibiothérapie ciblée
- Le choix des molécules, de la posologie, des voies d'administration, de la durée du traitement et de sa surveillance clinico-biologique sont des éléments capitaux
- Un avis auprès d'un centre de référence est indispensable
Mesures associées
- Prise en charge des co-morbidités
- Équilibre d'un diabète
- Lutte contre une dénutrition
- Décharge et Immobilisation de la zone lésionnelle
- Vérifier la vaccination anti-tétanique
Prise en charge des pertes de substance
- Cicatrisation dirigée : pansement adapté / TPN (Thérapie à Pression Négative)
- Chirurgie reconstructrice
Références
- ↑ Ea HK et al. Ostéite chronique de l'adulte. Diagnostic et prise en charge. Antibiotiques. 2007;9(2):120-9
- ↑ Toumi A et al. Diagnosis of chronic osteitis. Journal des anti-infectieux 2011,13:145-153.
- ↑ Masson R, Reynaud C, Brunel AS, et al. Plaies chroniques compliquées d’infection ostéo-articulaire. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Journal des plaies et cicatrisations. 2015;98:14-20.
- ↑ https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_tableau_centres_ioa_010819.pdf