Différences entre versions de « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs »

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L''''Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs'''  (AOMI)<ref>https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/151454/1/ehx095.pdf</ref><ref>  Mahé G, Jaquinandi V. Diagnosis of lower limb peripheral artery disease. Presse Med. 2018 Jan;47(1):47-55.</ref> est à l'origine d'un certain nombre d'ulcère de jambe et d eplaies du pied et peut ralentir le processus de cicatrisation de toutes les plaies des membres inferieurs.
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L''''Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs'''  (AOMI)<ref>https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/151454/1/ehx095.pdf</ref><ref>  Mahé G, Jaquinandi V. Diagnosis of lower limb peripheral artery disease. Presse Med. 2018 Jan;47(1):47-55.</ref><ref>https://www.ejves.com/article/S1078-5884(19)30380-6/pdf</ref> est à l'origine d'un certain nombre d'[[Ulcère de jambe|ulcères de jambe]] et de plaies du pied et peut ralentir le processus de cicatrisation de toutes les plaies des membres inferieurs
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[[Fichier:PAD.png|vignette|Artériopathie Oblitérante  des Membres Inférieurs]]
 
== Généralités==
 
== Généralités==
  
 
===Définition===
 
===Définition===
  
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* L'AOMI est définie par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme ''un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs qui entraine une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique''<ref>https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/AOMI_fiche.pdf</ref>.
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* L'AOMI est définie par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme ''un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique''<ref>https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/AOMI_fiche.pdf</ref>
  
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* Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire.
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* Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire
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*  Pathologie fréquente
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::- plus de 200 millions de personnes atteintes dans le monde
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::- la prévalence augmente de façon exponentielle au delà de 50 ans et on note une augmentation de la prévalence de 25 % entre 2000 et 2010
  
 
=== Étiologie===
 
=== Étiologie===
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=====Athérosclérose=====
 
=====Athérosclérose=====
  
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* L'origine athéromateuse est l'étiologie la plus fréquente.
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* L'origine athéromateuse est l'étiologie la plus fréquente
  
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* L'AOMI est la composantes locale de la maladie athéromateuse dont le pronostic reste conditonné par les complications cardiaques et cérébro vasculaires.
+
* L'AOMI est la composante locale de la maladie athéromateuse dont le pronostic reste conditionné par les complications cardiaques et cérébro-vasculaires
  
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=====Artériopathies du sujet jeune=====
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=====Artériopathie du sujet jeune=====
  
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* La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique à la recherche  
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* La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique à la recherche de :
  
 
{| class="wikitable"
 
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| Artériopathie juvénile athéromateuse ||||Pathologies emboligènes
 
| Artériopathie juvénile athéromateuse ||||Pathologies emboligènes
 
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| Maladie de Buerger |||| Syndrome compressifs ( artère poplité piégée)
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| Maladie de Buerger |||| Syndrome compressif (artère poplitée piégée)
 
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|  |||| Anévrysme poplité
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|  |||| Anévrisme poplité
 
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| || ||Artérite inflammatoire
 
| || ||Artérite inflammatoire
 
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| || ||Causes thombotiques : syndrome myelo prolifératif, syndrome des anti phospholipides
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| || ||Causes thrombotiques : syndrome myélo-prolifératif, syndrome des anti-phospholipides
 
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| ||||Causes iatrogènes: artérite radique, ergotisme
+
| ||||Causes iatrogènes : artérite radique, ergotisme
 
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| ||||Anomalies génétiques du tissu élastique
+
| ||||Anomalies génétiques du tissu élastique
 
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====Facteurs non modifiables====
 
====Facteurs non modifiables====
  
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* Sexe
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* Sexe →  1 à 2 hommes pour une femme, mais cette différence semble se lisser chez les patients âgés
  
 
* Âge → la prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients
 
* Âge → la prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients
  
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::- Âge < 50 → < 5%
+
::- Âge < 50 → < 5 %
  
 
::- 50 < Âge < 65  → 10 %
 
::- 50 < Âge < 65  → 10 %
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::- Âge > 80  → 25 %
 
::- Âge > 80  → 25 %
  
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====Facteurs modifiables ( [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|pour en savoir plus...]]) ====
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====Facteurs modifiables ([[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|pour en savoir plus...]]) ====
  
 
* Tabagisme
 
* Tabagisme
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===Morbidité & Mortalité===
 
===Morbidité & Mortalité===
  
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* La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI.
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* La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI
  
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* Il existe une augmentation du risque de pathologie ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les paritents porteurd d'une AOMI
+
* Il existe une augmentation du risque des pathologies ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les patients porteurs d'une AOMI
  
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* L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire . Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains.
+
* L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire. Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains
  
 
==Présentations cliniques==
 
==Présentations cliniques==
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* Plusieurs classifications ont été proposées et notamment celle de Leriche et Fontaine qui reste encore volontiers utilisée en France
 
* Plusieurs classifications ont été proposées et notamment celle de Leriche et Fontaine qui reste encore volontiers utilisée en France
  
−
* Nous évoquerons dans cette page la classification du CEMV ( Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire) en 3 stades
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* Nous évoquerons dans cette page la classification du CEMV (Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire) en 3 stades
  
 
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! Asymptomatique!! Ischémie d'effort !! Ischémie de rpos
+
! Asymptomatique!! Ischémie d'effort !! Ischémie de repos
 
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=== Stade I : stade asymptomatique===
 
=== Stade I : stade asymptomatique===
  
−
* Le patient présente une AOMI sans manifestation clinique.
+
* Le patient présente une AOMI sans manifestation clinique
  
−
* Dans le cadre de la prise en charge d'un ulcère de jambe , cela correspond au patient porteur d'un ulcère et chez qui l'évaluation découvre une AOMI.
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* Dans le cadre de la prise en charge d'un ulcère de jambe, cela correspond au patient porteur d'un ulcère et chez qui l'évaluation découvre une AOMI  
  
−
* Il ne s'agit pas à proprement parler d'un ulcère artériel mais d'un '''ulcère avec une artériopathie'''.
+
* Il ne s'agit pas, à proprement parler, d'un ulcère artériel mais d'un '''ulcère avec une artériopathie'''
  
−
* Le challenge sera d'évaluer avec les médecins et les chirurgiens vasculaires la part de l'artériopathie dans le retard de cicatrisation de l'ulcère et s'il faut proposer un traitement spécifiques ( traitement médical et/ou chirurgical).
+
* Le challenge sera d'évaluer, avec les médecins et les chirurgiens vasculaires, la part de l'artériopathie dans le retard de cicatrisation de l'ulcère et s'il faut proposer un traitement spécifique (traitement médical et/ou chirurgical)
  
−
* La morbidité des patients asymptomatiques et identique à celle des patients symptomatiques, ce qui justifie une évaluation complète.
+
* La morbidité des patients asymptomatiques est identique à celle des patients symptomatiques, ce qui justifie une évaluation complète
  
−
===Stade II: stade d'ischémie d'effort===
+
===Stade II : stade d'ischémie d'effort===
  
 
=====Claudication intermittente (CI)=====
 
=====Claudication intermittente (CI)=====
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* La CI est une [[Douleur artérielle|douleur de type artériel]] → elle est le symptôme principal de ce stade d'ischémie d'effort
 
* La CI est une [[Douleur artérielle|douleur de type artériel]] → elle est le symptôme principal de ce stade d'ischémie d'effort
  
−
* Elle correspond à une fatigue , un inconfort ou une douleur qui apparait  dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort.
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* Elle correspond à une fatigue, un inconfort ou une [[douleur]] qui apparaît dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort
  
−
* Cette douleur qui apparait en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche ( distance de marche à partir de laquelle la douleur apparait) . Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade
+
* Cette [[douleur]], qui apparaît en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche (distance de marche à partir de laquelle la [[douleur]] apparaît). Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade
  
−
* La douleur à l'effort disparait à l'arrêt de l'effort et de l'exercice.
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* La [[douleur]] à l'effort disparaît à l'arrêt de l'effort et de l'exercice
  
−
=====Ulcère de jambe et Claudication intermittente=====
+
=====Ulcère de jambe et claudication intermittente=====
  
−
* Là encore, il faut différentier ulcère artériel et ulcère + artériopathie.
+
* Là encore, il faut différencier ulcère artériel et ulcère + artériopathie
  
−
* C'est la confrontation clinique et les explorations qui détermineront si l'artériopathie est directement responsable de l'ulcère où si elle n'est qu'un facteur de retard de cicatrisation.
+
* C'est la confrontation clinique et les explorations qui détermineront si l'artériopathie est directement responsable de l'ulcère où si elle n'est qu'un facteur de retard de cicatrisation
  
−
===Stade III: stade d'ischémie de repos===
+
===Stade III : stade d'ischémie de repos===
  
−
* On parle également d'[[Ischémie critique|ischémie critique]] avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques.
+
* On parle également d'[[Ischémie critique|ischémie critique]] avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques
  
−
* L'ischémie critique, stade le plus grave de l'artériopathie des membres inférieurs, correspond aux stades III et IV de la classification de Leriche & Fontaine.
+
* L'[[ischémie critique]], stade le plus grave de l'artériopathie des membres inférieurs, correspond aux stades III et IV de la classification de Leriche & Fontaine
  
 
{| class="wikitable"
 
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! Critères cliniques !! !!Critères hémodynamiques
 
! Critères cliniques !! !!Critères hémodynamiques
 
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−
|Des douleurs   permanente ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours|| || Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg  
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|Des [[douleur|douleurs]] permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours|| || Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg  
 
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|-
−
| '''OU''' un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours<br>
+
| '''OU''' un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours<br>
−
* Ulcère<br>
+
* [[Ulcère artériel|Ulcère]]<br>
−
* Nécrose<br>
+
* [[Nécrose]]<br>
−
* Gangrène
+
* [[Gangrène des membres inférieurs|Gangrène]]
 
  |||| Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
 
  |||| Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
 
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| |||| Pression transcutanée d'oxygène  ≤30 mm Hg (TcPO2)
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| |||| [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|Pression transcutanée d'oxygène]] ≤30 mm Hg (TcPO2)
 
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|}
  
 
===Aspects particuliers===
 
===Aspects particuliers===
 +
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=====Niveau d'atteinte anatomique variable selon les facteurs de risque=====
  
 
=====Artériopathie du sujet âgé=====
 
=====Artériopathie du sujet âgé=====
  
 
=====Artériopathie du diabétique=====
 
=====Artériopathie du diabétique=====
 +
<gallery>
 +
Isch.png|Niveau d'atteinte anatomique de l'AOMI selon les facteurs de risque d'après<ref>Diehm N, Shang A, Silvestro A, DO DD, Dick F, Schmidli J, Mahler F, Baumgartner I. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty.  Eur J Endovasc Surg 2006;31(1):59-63.</ref>
 +
</gallery>
  
−
==En pratique , chez qui chercher une artériopathie ?==
+
==En pratique, chez qui chercher une artériopathie ?==
  
 
====Chez tout patient asymptomatique====
 
====Chez tout patient asymptomatique====
  
−
*  A partir de 50 ans avec au moins 1 facteur de risque
+
*  A partir de 50 ans avec au moins 1 facteur de risque
  
−
*  Au delà de 701 ans systématiquement, même sans facteur de risque
+
*  Au delà de 70 ans systématiquement, même sans facteur de risque
  
 
====Chez tous les patients présentant une douleur d'effort ====
 
====Chez tous les patients présentant une douleur d'effort ====
  
−
====Chez les patients présentant une plaie chronique du membre inférieur ( ulcère de jambe ou plaie du pied) ou des douleurs de repos ====
+
====Chez les patients présentant une [[plaie chronique]] du membre inférieur (ulcère de jambe ou plaie du pied) ou des douleurs de repos ====
 
   
 
   
 
==== Chez les patients qui ont besoin de porter un système de compression ====
 
==== Chez les patients qui ont besoin de porter un système de compression ====
  
−
==Comment chercher une artériopathie chez un patient présentant un trouble le trophique des membres inférieurs?==
+
==Comment chercher une artériopathie chez un patient présentant un trouble trophique des membres inférieurs ?==
  
 
===Examen clinique===
 
===Examen clinique===
Ligne 165 : Ligne 176 :
 
=====[[Douleur]] ?=====
 
=====[[Douleur]] ?=====
  
−
* Évaluer la douleur et rechercher une [[Douleur artérielle|douleur d'origine artérielle]]
+
* Évaluer la [[douleur]] et rechercher une [[Douleur artérielle|douleur d'origine artérielle]]
  
 
=====[[Signes cutanés d'ischémie|Signes dermatologiques d'ischémie]] ?=====
 
=====[[Signes cutanés d'ischémie|Signes dermatologiques d'ischémie]] ?=====
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===Évaluation fonctionnelle hémodynamique===
 
===Évaluation fonctionnelle hémodynamique===
  
−
=====Mesure de la [[Indice de Presion Systolique (IPS)|pression à la cheville et IPS (Indice de Pression de Cheville)]]=====
+
=====Mesure de la [[Indice de Pression Systolique (IPS)|pression à la cheville et IPS (Indice de Pression de Cheville)]]=====
  
−
======Mesure de la [[Pression d'orteil|pression au gros orteil (PGO)]]======
+
======Mesure de la [[Pression d'orteil|pression au gros orteil (PGO)]]======
  
−
* C'est un test évalué au repos, patient allongé à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique.
+
* C'est un test évalué au repos, patient allongé, à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique
  
−
::- l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenue en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras.
+
::- l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenu en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras
  
 
* Intérêt diagnostique
 
* Intérêt diagnostique
  
−
::- une PGO inférieure de 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI
+
::- une PGO inférieure à 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI
  
−
:- cette mesure est utile dans les situations ou il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l"analyse de la pression de cheville : diabète , insuffisance rénale, âge > 80 ans.
+
:- cette mesure est utile dans les situations où il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l'analyse de la pression de cheville : diabète, insuffisance rénale, âge > 80 ans
  
 
* Intérêt pronostique
 
* Intérêt pronostique
  
−
::- l'ischémie critique est retenue si PGO < 30 mmHg
+
::- l'[[ischémie critique]] est retenue si PGO < 30 mm Hg
  
 
* Intérêt thérapeutique
 
* Intérêt thérapeutique
  
−
::- on considère qu'au dessus de 50 mmHg, les compression sont autorisées dans le cadre du traitement d'un [[Oedème des membres inférieurs|œdème]] ou d'un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] .
+
::- on considère qu'au dessus de 50 mm Hg, les compressions sont autorisées dans le cadre du traitement d'un [[Oedème des membres inférieurs|œdème]] ou d'un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]]
  
−
======Analyse des [[Flux artériels|flux artériels]]======
+
======Analyse des [[Flux artériels|flux artériels]] → écho-Doppler artériel======
  
−
* Cette analyse se fait avec une sonde doppler  et les flux sont analysés en fonction de leur aspect.
+
* Cette analyse se fait avec une sonde Doppler et les flux sont analysés en fonction de leur aspect
  
 
* Une artère normale donne des flux triphasiques
 
* Une artère normale donne des flux triphasiques
  
−
* En cas d'anomalie sur une artère et selon le degré d'atteinte les flux deviennent biphasiques ou monophasiques.
+
* En cas d'anomalie sur une artère, et selon le degré d'atteinte, les flux deviennent biphasiques ou monophasiques
  
−
* La perte du caractère triphasique témoigne d'une atteinte artérielle et justifie un avis spécialisé
+
* La perte du caractère triphasique témoigne d'une atteinte artérielle et justifie un avis spécialisé
  
−
===Évaluation anatomique → écho-doppler===
+
===Évaluation anatomique===
  
−
===Évaluation du retentissement tissulaire → Pression tissulaire d'oxygène (TcPO2)===
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* Echo-Doppler artériel → cet examen facilement accessible  va évaluer la présence de sténose et/ou d'anévrisme
 +
 
 +
::- le Doppler va orienter la décision chirurgicale 
 +
 
 +
::- une exploration hémodynamique avec mesure des [[Flux artériels|flux]] pourra être réalisée au décours du Doppler
 +
 
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===Évaluation du retentissement tissulaire ===
 +
 
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* [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|Pression transcutanée d'oxygène (TcPO2)]]
  
 
==Traitement==
 
==Traitement==
Ligne 217 : Ligne 236 :
 
* Améliorer le score de la cicatrisation
 
* Améliorer le score de la cicatrisation
  
−
* Améliorer la qualité de vie en réduisant les douleurs.
+
* Améliorer la qualité de vie en réduisant les [[douleur|douleurs]]
  
 
* Réduire le risque général et cardiovasculaire plus spécifiquement
 
* Réduire le risque général et cardiovasculaire plus spécifiquement
Ligne 223 : Ligne 242 :
 
===Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]===
 
===Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]===
  
−
===Traitement médical===
+
* Arrêt du tabagisme
  
−
=====Traitement anti-thrombotique=====
+
* Équilibre strict du diabète avec une hémoglobine glycosylée (HbA1c) < 7 %  chez les patients diabétiques
  
−
* Pas d'indication de l'aspirine au stade asymptomatique.
+
* Équilibre nutritionnel pour limiter les risques d'obésité, de diabète et d'hyper cholestérolémie
  
−
* Au stade d'AOMI symptomatique, la prise d'un traitement anti agrégant plaquettaire semble diminuer le risque d'accident cardio-vasculaire. 
+
* Activité physique régulière pour contrôler plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire → Tension artérielle / taux de cholestérol LDL (LDL-C) et HDL / poids corporel / sensibilité à l’insuline
  
 +
===Traitement pharmacologique<ref>https://www.revmed.ch/RMS/2018/RMS-N-630/Traitement-medical-optimal-de-l-arteriopathie-obliterante-des-membres-inferieurs-en-2018</ref>===
  
−
=====Traitement de la douleur=====
+
=====Traitement anti-thrombotique=====
  
−
=====Traitement vasodilatateur=====
+
* Les traitements anti-thrombotiques ont pour objectif de réduire le risque d'accident thrombotique cérébral, cardiaque et périphérique
  
−
* Au stade d'ischémie d'effort, ces traitements ne semblent pas avoir d'impact
+
* L'indication de ces traitements va dépendre de la présence de symptômes liés à l’AOMI, incluant la claudication intermittente typique ou atypique, la douleur ischémique de repos, les ulcères ischémiques ou les antécédents de revascularisation des membres inférieurs
  
−
=====Arrêt du tabagisme=====
+
::- patient asymptomatique  → pas de traitement
  
−
* Le tabagisme est un facteur de risque modifiable et son arrêt reste indispensable.
+
::- patient symptomatique → traitement en monothérapie (Aspirine ou Clopidogrel)
  
−
* Cet arrêt est parfois complexe et il faut encadrer le patient .
+
=====Statines=====
  
−
=====Traitement des dyslipidémies=====
+
* De nombreuses études sur les statines démontrent une relation entre la diminution des niveaux de LDL-C et la réduction relative  des taux de maladies cardiovasculaires 
  
−
* Ce facteur de risque est lui aussi modifiable
+
=====Traitement anti-hypertenseur =====
  
−
===ttt médical===
+
* Le contrôle de la tension artérielle (TA) est indispensable
  
−
===ttt chir===
+
* Les données médicales récentes recommandent une réduction de la TA à < 140/90 mmHg chez tous les sujets, y compris ceux avec AOMI. Chez les personnes âgées (> 65 ans), la TA systolique (TAS) idéale cible se situe entre 130 et 140 mmHg (mais pas < 120 mmHg), alors que la TA diastolique (TAD) doit être idéalement < 80 mmHg
  
−
===Prévention===
+
* Chez les patients avec AOMI, il faut veiller à éviter une baisse de la TAS en dessous de 110-120 mmHg → le risque cardiovasculaire augmente si la TAS est trop basse
  
−
==Dépistage de l'artériopathie des membres inférieurs==
+
* L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) est recommandée
  
−
===Dépistage global de l'AOMI selon les recommandations de l'HAS
+
=====Traitement de la [[douleur]]=====
  
−
* Chez  des hommes de >  50 ans et des femmes > 60 ans
+
=====Traitement vasodilatateur=====
−
 
 
−
* Avec  au mois 2 facteurs de risques
 
−
 
 
−
::- au moins un majeur: diabète / tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans
 
−
 
 
−
::- et au moins un mineur : dysilipidémie / HTA traitée ou non / antécédents familiaux ( infacrtus , mort subite, AVC)
 
−
 
 
−
===Dépistage dans une consultation  de troubles trophiques===
 
  
−
===Tout patient présentant une plaie  chronique du membre inférieur ===
+
* Au stade d'ischémie d'effort, ces traitements ne semblent pas avoir d'impact
  
−
* Ulcère de jambe
+
* Les prostanoïdes (Iloprost / Ilomédine®) ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la douleur au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo. Cependant, une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo<ref>Vietto V, Franco JV, Saenz V, Cytryn D, Chas J, Ciapponi A.Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev.. 2018 Jan 10;1:CD006544. </ref>.]
  
−
* Plaie du pied
+
===Traitement chirurgical===
  
 +
===[[Artériopathie - Rééducation vasculaire|Rééducation vasculaire]]===
  
 
==Références==
 
==Références==

Version actuelle datée du 17 janvier 2021 à 10:18

L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI)[1][2][3] est à l'origine d'un certain nombre d'ulcères de jambe et de plaies du pied et peut ralentir le processus de cicatrisation de toutes les plaies des membres inferieurs

Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

Généralités

Définition

  • L'AOMI est définie par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique[4]
  • Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire
  • Pathologie fréquente
- plus de 200 millions de personnes atteintes dans le monde
- la prévalence augmente de façon exponentielle au delà de 50 ans et on note une augmentation de la prévalence de 25 % entre 2000 et 2010

Étiologie

Athérosclérose
  • L'origine athéromateuse est l'étiologie la plus fréquente
  • L'AOMI est la composante locale de la maladie athéromateuse dont le pronostic reste conditionné par les complications cardiaques et cérébro-vasculaires
Artériopathie du sujet jeune
  • La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique à la recherche de :
Formes les plus fréquentes Autres causes
Artériopathie juvénile athéromateuse Pathologies emboligènes
Maladie de Buerger Syndrome compressif (artère poplitée piégée)
Anévrisme poplité
Artérite inflammatoire
Causes thrombotiques : syndrome myélo-prolifératif, syndrome des anti-phospholipides
Causes iatrogènes : artérite radique, ergotisme
Anomalies génétiques du tissu élastique

Facteurs de risque

Facteurs non modifiables

  • Sexe → 1 à 2 hommes pour une femme, mais cette différence semble se lisser chez les patients âgés
  • Âge → la prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients
- Âge < 50 → < 5 %
- 50 < Âge < 65 → 10 %
- Âge > 80 → 25 %

Facteurs modifiables (pour en savoir plus...)

  • Tabagisme
  • Dyslipidémie
  • Diabète
  • Hypertension artérielle
  • Obésité

Morbidité & Mortalité

  • La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI
  • Il existe une augmentation du risque des pathologies ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les patients porteurs d'une AOMI
  • L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire. Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains

Présentations cliniques

Classification en 3 stades

Classification clinique de l'AOMI
  • Plusieurs classifications ont été proposées et notamment celle de Leriche et Fontaine qui reste encore volontiers utilisée en France
  • Nous évoquerons dans cette page la classification du CEMV (Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire) en 3 stades
Asymptomatique Ischémie d'effort Ischémie de repos

Stade I : stade asymptomatique

  • Le patient présente une AOMI sans manifestation clinique
  • Dans le cadre de la prise en charge d'un ulcère de jambe, cela correspond au patient porteur d'un ulcère et chez qui l'évaluation découvre une AOMI
  • Il ne s'agit pas, à proprement parler, d'un ulcère artériel mais d'un ulcère avec une artériopathie
  • Le challenge sera d'évaluer, avec les médecins et les chirurgiens vasculaires, la part de l'artériopathie dans le retard de cicatrisation de l'ulcère et s'il faut proposer un traitement spécifique (traitement médical et/ou chirurgical)
  • La morbidité des patients asymptomatiques est identique à celle des patients symptomatiques, ce qui justifie une évaluation complète

Stade II : stade d'ischémie d'effort

Claudication intermittente (CI)
  • Elle correspond à une fatigue, un inconfort ou une douleur qui apparaît dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort
  • Cette douleur, qui apparaît en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche (distance de marche à partir de laquelle la douleur apparaît). Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade
  • La douleur à l'effort disparaît à l'arrêt de l'effort et de l'exercice
Ulcère de jambe et claudication intermittente
  • Là encore, il faut différencier ulcère artériel et ulcère + artériopathie
  • C'est la confrontation clinique et les explorations qui détermineront si l'artériopathie est directement responsable de l'ulcère où si elle n'est qu'un facteur de retard de cicatrisation

Stade III : stade d'ischémie de repos

  • On parle également d'ischémie critique avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques
  • L'ischémie critique, stade le plus grave de l'artériopathie des membres inférieurs, correspond aux stades III et IV de la classification de Leriche & Fontaine
Critères cliniques Critères hémodynamiques
Des douleurs permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours
 Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2)

Aspects particuliers

Niveau d'atteinte anatomique variable selon les facteurs de risque
Artériopathie du sujet âgé
Artériopathie du diabétique

  • Niveau d'atteinte anatomique de l'AOMI selon les facteurs de risque d'après[5]

En pratique, chez qui chercher une artériopathie ?

Chez tout patient asymptomatique

  • A partir de 50 ans avec au moins 1 facteur de risque
  • Au delà de 70 ans systématiquement, même sans facteur de risque

Chez tous les patients présentant une douleur d'effort

Chez les patients présentant une plaie chronique du membre inférieur (ulcère de jambe ou plaie du pied) ou des douleurs de repos

Chez les patients qui ont besoin de porter un système de compression

Comment chercher une artériopathie chez un patient présentant un trouble trophique des membres inférieurs ?

Examen clinique

Douleur ?
Signes dermatologiques d'ischémie ?
Palpation des pouls

Évaluation fonctionnelle hémodynamique

Mesure de la pression à la cheville et IPS (Indice de Pression de Cheville)
Mesure de la pression au gros orteil (PGO)
  • C'est un test évalué au repos, patient allongé, à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique
- l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenu en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras
  • Intérêt diagnostique
- une PGO inférieure à 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI
- cette mesure est utile dans les situations où il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l'analyse de la pression de cheville : diabète, insuffisance rénale, âge > 80 ans
  • Intérêt pronostique
- l'ischémie critique est retenue si PGO < 30 mm Hg
  • Intérêt thérapeutique
- on considère qu'au dessus de 50 mm Hg, les compressions sont autorisées dans le cadre du traitement d'un œdème ou d'un ulcère de jambe
Analyse des flux artériels → écho-Doppler artériel
  • Cette analyse se fait avec une sonde Doppler et les flux sont analysés en fonction de leur aspect
  • Une artère normale donne des flux triphasiques
  • En cas d'anomalie sur une artère, et selon le degré d'atteinte, les flux deviennent biphasiques ou monophasiques
  • La perte du caractère triphasique témoigne d'une atteinte artérielle et justifie un avis spécialisé

Évaluation anatomique

  • Echo-Doppler artériel → cet examen facilement accessible va évaluer la présence de sténose et/ou d'anévrisme
- le Doppler va orienter la décision chirurgicale
- une exploration hémodynamique avec mesure des flux pourra être réalisée au décours du Doppler

Évaluation du retentissement tissulaire

Traitement

Objectifs

  • Contrôle de l'évolution locale de l'AOMI
  • Améliorer le score de la cicatrisation
  • Améliorer la qualité de vie en réduisant les douleurs
  • Réduire le risque général et cardiovasculaire plus spécifiquement

Prise en charge des facteurs de risque

  • Arrêt du tabagisme
  • Équilibre strict du diabète avec une hémoglobine glycosylée (HbA1c) < 7 % chez les patients diabétiques
  • Équilibre nutritionnel pour limiter les risques d'obésité, de diabète et d'hyper cholestérolémie
  • Activité physique régulière pour contrôler plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire → Tension artérielle / taux de cholestérol LDL (LDL-C) et HDL / poids corporel / sensibilité à l’insuline

Traitement pharmacologique[6]

Traitement anti-thrombotique
  • Les traitements anti-thrombotiques ont pour objectif de réduire le risque d'accident thrombotique cérébral, cardiaque et périphérique
  • L'indication de ces traitements va dépendre de la présence de symptômes liés à l’AOMI, incluant la claudication intermittente typique ou atypique, la douleur ischémique de repos, les ulcères ischémiques ou les antécédents de revascularisation des membres inférieurs
- patient asymptomatique → pas de traitement
- patient symptomatique → traitement en monothérapie (Aspirine ou Clopidogrel)
Statines
  • De nombreuses études sur les statines démontrent une relation entre la diminution des niveaux de LDL-C et la réduction relative des taux de maladies cardiovasculaires 
Traitement anti-hypertenseur
  • Le contrôle de la tension artérielle (TA) est indispensable
  • Les données médicales récentes recommandent une réduction de la TA à < 140/90 mmHg chez tous les sujets, y compris ceux avec AOMI. Chez les personnes âgées (> 65 ans), la TA systolique (TAS) idéale cible se situe entre 130 et 140 mmHg (mais pas < 120 mmHg), alors que la TA diastolique (TAD) doit être idéalement < 80 mmHg
  • Chez les patients avec AOMI, il faut veiller à éviter une baisse de la TAS en dessous de 110-120 mmHg → le risque cardiovasculaire augmente si la TAS est trop basse
  • L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) est recommandée
Traitement de la douleur
Traitement vasodilatateur
  • Au stade d'ischémie d'effort, ces traitements ne semblent pas avoir d'impact
  • Les prostanoïdes (Iloprost / Ilomédine®) ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la douleur au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo. Cependant, une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo[7].]

Traitement chirurgical

Rééducation vasculaire

Références

  1. ↑ https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/151454/1/ehx095.pdf
  2. ↑ Mahé G, Jaquinandi V. Diagnosis of lower limb peripheral artery disease. Presse Med. 2018 Jan;47(1):47-55.
  3. ↑ https://www.ejves.com/article/S1078-5884(19)30380-6/pdf
  4. ↑ https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/AOMI_fiche.pdf
  5. ↑ Diehm N, Shang A, Silvestro A, DO DD, Dick F, Schmidli J, Mahler F, Baumgartner I. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Endovasc Surg 2006;31(1):59-63.
  6. ↑ https://www.revmed.ch/RMS/2018/RMS-N-630/Traitement-medical-optimal-de-l-arteriopathie-obliterante-des-membres-inferieurs-en-2018
  7. ↑ Vietto V, Franco JV, Saenz V, Cytryn D, Chas J, Ciapponi A.Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev.. 2018 Jan 10;1:CD006544.
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