Déchirures cutanées

Les Déchirures cutanées sont des ulcérations d'origine traumatique.

Définition

• Les Déchirures cutanées sont des séparations des couches de la peau, d'origine traumatique

• Ces lésions sont surtout fréquente dans la population âgée et notamment dans les établissement de soins de longue durée avec des prévalences vriant de 10 à 54%.

Terrain

Une peau fragile

• Dermatoporose du patient âgé

• Atrophie cutanée

- Induite par une corticothérapie prolongée

- Dermatose d'évolution atrophiante

Mode de survenue = traumatisme

• Traumatisme direct

• Induit par les soins : retrait d'un pansement adhésif / garrot top serré / tensiomètre

• Nursing, mobilisation et transfert du patient

• Pose ou retrait de chaussettes de compression

Autres facteurs de risque

• Troubles cognitifs

• Dépendance: troubles de la mobilité / déficit visuel ou auditif / immobilisation

• Sécheresse cutanée

Aspect clinique

Classification de Payne & Martin

Déchirure cutanée de Type 1

• Lésion traumatique linéaire sans perte de substance

• Il peut exister un décollement de lambeau épidermique. Mais le lambeau est repositionnable en position anatomique, avec des bords alignés et jointifs.

Déchirure cutanée de Type 2

• Perte partielle de tissu

- < 25% → type 2A

- > 25% mais < 75% → type 2B

Déchirure cutanée de Type 3

• Perte tissulaire complète : primitive ou secondaire à la nécrose ultérieure du lambeau

Peau péri lésionnelle → Autres signes de dermatoporose

• Atrophie cutanée

• Hématome superficiel

• Pseudo cicatrices stellaires

Examens complémentaires

• Diagnostic essentiellement clinique

• Un doppler artériel peut être demandé(sans urgence) pour évaluer une éventuelle artériopathie qui pourrait limiter le pronostic de cicatrisation

Pronostic

Évolution lente vers la cicatrisation

• La peau, le plus souvent atrophique, et les co-morbidités chez un patient âgé limitent ralentissent le processus de cicatrisation

Complications possibles

• Nécrose du lambeau: le lambeau, initialement pâle à rosé, peut secondairement se nécroser

• Infection: érysipèle

• Hématome disséquant

Orientation thérapeutique

SI plaie hémorragique

• Compression puis pansement compressif avec alginate humidifié . L'urgence ici est à l'hémorragie et pas au soin du lambeau.

• Vérifier l'INR pour les patients sous traitement par AVK (anti vitamine K), et la NFP ( Numération Formule Plaquettes) si hémorragie a été importante ou récidivante

Lavage de la plaie

• Lavage de la peau péri lésionnelle : eau + savon

• Lavage doux de la plaie , à la main gantée sans compresse non gant, à l'eau + savon puis rinçage au sérum physiologique: éliminer les débris et la gelée hématique.

• Aucun intérêt des antiseptiques

• Crème émolliente en péri lésionnel

Que faire du lambeau ?

• Le repositionner le plus souvent possible +++++

- avec le doigt ganté , une pince, un écouvillon de prélèvement bactério humidifié au sérum

- bien ré-aligner les bords.

- Contre indication : suture / agrafes / bandes adhésives ( strip) → risque de déchirure supplémentaire

• Un parage initial du lambeau peut se discuter

- si le lambeau est déchiré et difficile à repositionner

- si la lésion est ancienne

- si le lambeau est nécrotique ou manifestement infecté

Quel pansement sur le lambeau ou sur la plaie sans lambeau?

• Contre indication des pansements adhésifs et des strips +++++++++ : risque d'aggravation de la déchirure au retrait

• Choix privilégié

- Interface siliconée ( Adaptic Touch / Mepitel one) ou lipidocolooïde (Urgotul)

- Hydrocellulaire siliconé mince ( à absorption moyenne) : forme extra mince ( Mepilex EM) ou Lite

• Pansement secondaire en fonction des exsudats: compresses / pansement américain / pansement super absorbant

Quelle compression?

• Une compression peut être discutée en raison de l’œdème mais le choix doit être fait avec beaucoup de prudence

- le risque est d'aggraver une situation parfois précaire

- il faut donc bien peser le rapport "Bénéfices/Risques"

• Contre indiquer les chaussettes ou bas de compression : la pose ou la dépose peuvent provoquer de nouveaux traumatismes

• SI une bande doit être posée, il faut privilégier une bande à allongement court qui soit la moins "rigide" possible. Dans notre expérience, nous choisissons la bande blanche du kit Urgo K2

Fréquence du pansement ?

• Le moins souvent possible : de 3 à 5 jours

• Changer le pansement secondaire tous les jours: pour vérifier l’absence de complication ( hémorragie / infection)

• Astuce: le retrait du pansement doit se faire dans le sens "Base du lambeau → pointe du lambeau"

Que faire en cas de complication?

• Infection du lambeau

Antibiothérapie s'il existe des signes d'extension ou d'érysipèle

- Si le lambeau devient inflammatoire ( rouge sombre/ oedématié / fragile et friable) : discuter un parage puis une cicatrisation dirigée sur une plaie "classique"

• Nécrose du lambeau

- Détersion mécanique et / ou parage chirurgical

• Hématome disséquant : avis spécialisé pour discuter une détersion ou un parage chirurgical

• Absence d'évolution : avis spécialisé

Prévention

Évaluer le risque de déchirure cutanée dans les populations à risque

• Des échelles de risques existent mais ne sont pas utilisées de façon systématique comme pour les escarres ( score de Braden)

• Il faut évaluer chez les patient : l'état cutanée / le degré de mobilité / les facteurs de risque extrinsèques

Prévention du risque cutanée chez les patients à risque

• Prévention globale

- éducation du patient

hydrataion / nutrition / limitation si possible des traitements à risque

• Lavage de la peau au savon doux ou surgras. Evitez les savons colorés et parfumés en raison du risque d'irritation ou d'eczéma qui pourraient fragiliser la peau.

• Appliquer un émollient systématiquement après la toilette chez les patients à risque pour assouplir la peau

• Aucun pansement adhésif. Attention notamment aux prélèvements biologiques → demander à la personne du laboratoire d ene pas utiliser de ruban adhésif ou uniquement un ruban en silicone ( Micropore silicone)

• Mise en place précautionneuse des chaussettes et bas de compression

• Chez les patients à risque de chute ou de traumatisme

- prévention globale du risque de chute

- capitonner les reliefs osseux ( crête tibiale / avant bas / coude) avec pansement américain et jersay tubulaire)

- dispositifs spécifiques non remboursé: Pareplaie / Dermatuff

• Lors des transfert / bancardage, prévenir les équipes du risque