Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante

Les Dermo Hypodermites Bactériennes Nécrosantes(DHBN) sont des complications infectieuses graves des ulcères de jambe

Définition

• Une DHBN est forme sévère de Dermo Hypodermite bactérienne qui atteint le derme, l'hypoderme et parfois les structure sous aponévrotiques.

• La caractéristique clinique est la présence de lésions nécrotiques, à la différence du tableau de Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante ( érysipèle)

• Deux formes cliniques sont définies

- La DHBNN qui nne dépasse pas l'aponévrose superficielle

- La fasciite nécrosante qui atteint les structures sous aponévrotiques et peut provoquer une myosite infectieuse

• Les DHBN sont des urgences médico-chirurgicales avec un pronostic lié à la rapidité de prise en charge. Il est donc impératif de connaitre les signes cliniques de ces pathologies qui peuvent compliquer un ulcère de jambe. La mortalité est de 30%.

Physiopathologie

Microbiologie

• Le Streptocoque pyogenes est le responsable le plus fréquent, mais il est souvent associé dans ces tableaux à d'autres bactéries.

• La charge bactérienne est plus importante que dans l'érysipèle.

Histoire naturelle

• Le germe pénètre le plus souvent par une porte d'entrée cutanée

- soit une vaste lésion type ulcère de jambe

- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqure d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...

- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique

• La nécrose, élément essentiel du tableau clinique évolue de la profondeur (hypoderme) vers la surface .

- Les lésions profondes sont beaucoup plus sévères que les lésions visibles à l'examen clinique.

- Il faut diagnostiquer ce tableau très tôt, parfois avant que les zones nécrotiques ne soient véritablement visibles en surface.

Facteurs favorisants

• Diabète

• Obésité (IMC>30)

• Malnutrition

• Varicelle chez l'enfant

• Âge > 60 ans

• Insuffisance veineuse

• Toxicomanie intra veineuse

• Artériopathie des membres inférieurs

• Prise d'anti inflammatoires non stéroïdiens

Tableau clinique: quand évoquer une DHBN devant un ulcère de jambe?

Présentation initiale : celle d'un érysipèle (DHBNN)

• Tableau de grosse jambe rouge aiguë fébrile

• Placard inflammatoire initialement bien limité

Présence de signes de gravité

Lésions inflammatoires extensives

• Induration des tissus au delà des lésions visibles.

• Apparition de placards grisâtres évoluant vers la nécrose: taches cyaniques avec lésions bulleuses ( séreuses et/ou hémorragiques)

• Possibilité de crépitation sous cutanée en cas de présence de bactéries anaérobies.

• Extension rapide → importance de délimiter dès le début de l'évolution les bords du placard inflammatoire.

• Extériorisation d'abcès avec écoulement purulent et malodorant.

Douleur intense

• Douleur non soulagée par les antalgiques et qui s'étend

• Ces douleurs contrastent avec l'hypoesthésie des placards nécrotiques: cette hypo esthésie est liée à la nécrose des récepteurs sensitifs cutanés

Retentissement général

• Fièvre

• Altération de l'état général

• Présence de signes de choc possible

Diagnostic essentiellement clinique

• En cas de suspicion clinique, il ne faut pas perdre de temps à attendre des résultats biologiques ou une imagerie +++++

• Un appel au Centre 15 est indispensable pour un transfert rapide en unité spécialisée

Biologie

• Syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP

• Hémocultures ( aéro-anaérobies)

• Élévation des CPK

Imagerie

• Scanner et IRM pourront guider les chirurgiens et peuvent montrer des bulles d'air dans les tissus .

Prise en charge en urgence

• Il s'agit d'une urgence médico chirurgicale avec un débridement chirurgical et une antibiothérapie adaptée

Débridement chirurgical large

• Élimination de tous les tissus nécrosés qui imposent parfois une amputation.

• Drainage et excision de tous les fascias

• Prélèvements bactériologiques profonds

Antibiothérapie intra veineuse

• Protocoles à discuter avec les infectiologues en prenant en compte les anaérobies

Mesures de réanimation

• Prise en charge des défaillances d'organes

• Prise en charge des co-morbidités

• Prophylaxie des thromboses veineuses

• Prévention anti tétanique

Mesures adjuvantes

• Thérapie par Pression Négative

• Oxygénothérapie hyperbare

• Chirurgie réparatice dans un second temps si nécessaire.