Différences entre versions de « Ostéite »

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Une '''Ostéite''' est une complication  infectieuse grave d'un ulcère de jambe. Il est indispensable de savoir l'évoquer et la rechercher.
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L' '''Ostéite''' est une infection bactérienne du tissu osseux <ref>Ea HK et al. Ostéite chronique de l'adulte. Diagnostic et prise en charge. Antibiotiques. 2007;9(2):120-9</ref> <ref>Toumi A et al. Diagnosis of chronic osteitis. Journal des anti-infectieux 2011,13:145-153.</ref> <ref>Masson R, Reynaud C, Brunel AS, et al. Plaies chroniques compliquées d’infection ostéo-articulaire. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Journal des plaies et cicatrisations. 2015;98:14-20.</ref>
  
==Définition==
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==Généralités==
[[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
 
  
* Une ostéite est une infection du tissu osseux.
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* L'ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes. Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines
  
* La contamination bactérienne du tissu osseux peut se faire
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===Porte d'entrée===
  
::- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent
+
=====Par voie hématogène=====
  
::- par voie hématogène : on parle plutôt ostéomyélite.  
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* On parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants. Elle atteint surtout la métaphyse des os longs des membres inférieurs
  
* Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.
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=====Par inoculation directe=====
  
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* Via une effraction cutanée profonde, les germes pénètrent jusqu’à l'os
  
==Quand chercher une ostéite devant un ulcère de jambe ?==
+
* L'effraction peut être d'origine traumatique ou médico-chirurgicale (ponction articulaire / pose de matériel / chirurgie orthopédique)
  
=== Ulcère en regard d'un segment osseux===
+
* Le foyer infectieux peut se drainer par une [[fistule]] ouverte à la peau
[[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
 
  
* crête tibiale
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=====Par contiguïté=====
  
* malléole
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* A partir d'un foyer septique de proximité : c'est le cas de l'ostéite compliquant les plaies chroniques ([[Ostéite et ulcère de jambe|ulcères de jambe]] / escarres / plaies du pied diabétique)
  
* région achiléenne basse
+
===Physiopathologie===
  
* face externe de jambe  ( fibula/ péroné)
+
* L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages
  
===Circonstances particulières===
+
* Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent :
  
* Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme 
+
::- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
  
* Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique  (avec ou sans matériel)
+
::- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
  
* Fistule
+
* En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction de la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux
  
* Ulcère en regard  d'une zone d'amputation
+
* Si l'infection devient chronique, l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries
  
 +
* L'extension peut se faire :
  
==Comment affirmer la présence d'une ostéite==
+
::- vers les structures articulaires par contiguïté
  
* Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble  d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic.
+
::- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection
  
===Clinique===
+
===Bactériologie===
  
* L'évaluation clinique d'un ulcère permet  de s'orienter
+
* Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi-bactériennes
  
=====Le diagnostic peut être facile ou plus complexe=====
+
* Un biofilm peut coloniser la surface osseuse
  
*Diagnostic facile
+
* Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéites chroniques
  
::- Exposition osseuse  évidente au fond  de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure, pierreuse.
+
::- résistance aux antiseptiques locaux et aux antibiotiques
  
::- La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un [[Contact osseux|contact osseux]]
+
::- résistance au système immunitaire de l'hôte
  
*Diagnostic souvent plus difficile*
+
::- échange de capacité de virulence
  
::- L'os n'est pas visible  à la surface  de l'ulcère → il faut savoir le chercher  en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet  à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse ( voir ci dessus)
+
==Diagnostic d'une ostéite==
  
=====La recherche d'un contact osseux sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic=====
+
* Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite. Néanmoins, un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnostic
  
* Il doit être réalisé de façon très précise
+
===Clinique===
  
* La présence d'un contact osseux positif  ne signifie pourtant pas  obligatoirement qu'il existe une ostéite
+
=====Interrogatoire à la recherche=====
  
::- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux.
+
* D'antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe (artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
  
::- il faut corréler ce contact positif  à la presence ou non de signes cliniques d'infection.
+
* D'antécédents d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
  
=====Signes cliniques d'infection=====
+
* De signes de gravité : fièvre / [[douleur]]
  
* Ces signes peuvent être absent  en cas d'ostéite certaine. Leur absence ne doit donc pas faire éliminer le diagnostic.
+
=====Examen à la recherche=====
  
* Néanmoins, leur présence associée  à un contact osseux évoque avec plus de certitude le diagnostic d'ostéite
+
* De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
  
::- signes généraux : fièvre
+
* De [[plaie chronique]] et/ou d'un trajet fistuleux
  
::- signes locaux : rougeur, chaleur, œdème, douleur, [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite]], abcès, écoulement purulent
+
* D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
 +
 
 +
::- un contact osseux positif ne permet, toutefois pas, d'affirmer l'ostéite avec certitude
 +
 
 +
::- il est nécessaire de corréler cet élément au contexte clinique et notamment à la présence de signes cliniques d'infection
  
 
===Biologie===
 
===Biologie===
  
* Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite.
+
* Absence d'argument de certitude
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 +
* Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
 +
 
 +
::- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
 +
 
 +
::- des valeurs normales de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
  
* Un syndrome inflammatoire biologique  peut être présent, mais son absence ne remet pas en cause la diagnostic.
+
* L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
  
 +
* Les hémocultures sont inutiles dans les ostéites chroniques. Elles ne doivent être réalisées qu'en cas de fièvre associée
  
 
===Imagerie===
 
===Imagerie===
  
* La présence d'un syndrome inflammatoire  biologique
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====[[Radiographie|Radio standard]]====
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* Examen simple, peu coûteux, reproductible et qui doit être réalisé systématiquement
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* La radio standard peut toutefois être normale dans les phases précoces de l'infection et il faudra savoir la répéter
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* En phase chronique elle peut mettre en évidence :
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::- des micro géodes avec un aspect mité de l'os
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::- une réaction périostée avec un aspect lamellaire de l'os et déformation de ses contours
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::- une hyperostose corticale
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::- un épaississement fusiforme de la corticale en cas d'abcès
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::- des séquestres osseux qui témoignent de la nécrose du tissu osseux
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====[[Scanner]]====
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* Il permet de bien visualiser l'atteinte du tissu osseux et d'en apprécier l'extension
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::- les séquestres osseux : fragment d'os dense dans des zones d'ostéolyse ou dans les parties molles
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::- les trajets fistuleux
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* Le [[scanner]] est gêné en présence de matériel d'ostéosynthèse
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====IRM====
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* Cet examen est plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse
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* Sa négativité élimine le diagnostic d'ostéite
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* l'IRM est moins performante pour le diagnostic de séquestres osseux
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====Scintigraphies osseuses====
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* Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
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* Scintigraphie au Technétium
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::- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
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::- Sa sensibilité est proche de 90 à 100 %, mais la spécificité n'est que de 35 %
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::- Sa valeur prédictive négative est excellente : une scintigraphie négative élimine une ostéite
 +
 
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::- Sa valeur prédictive positive est faible : la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse
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* Scintigraphie au gallium
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 +
::- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux
 +
 
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* Scintigraphie au polynucléaires marqués
 +
 
 +
::- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo-articulaires
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::- Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante
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===Microbiologie===
 +
 
 +
====Identification des germes====
 +
 
 +
* L'identification du ou des germes responsables est impérative pour une prise en charge optimale
  
== Impact pronostique==
+
* Aucune place pour les prélèvements superficiels
  
Sur un ulcère avec contact osseux présent
+
::- Ces prélèvements seront contaminés pas la flore cutanée
  
* Lenteur voire absence de cicatrisation  d'une plaie avec exposition osseuse
+
* Prélèvement osseux profonds indispensables, à réaliser à distance (au moins 2 semaines) d'une antibiothérapie
  
::- persistance de l'inflammation
+
::- Soit un prélèvement per-opératoire en cas de traitement chirurgical du foyer d'ostéite
  
::- présence de biofilm en surface de l'os
+
::- Soit une [[Biopsie osseuse|biopsie osseuse]] réalisée si un traitement chirurgical n'est pas envisageable. Ce prélèvement peut se faire "au lit du malade" ou guidé sous scanner
  
::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée
+
==Prise en charge médico-chirurgicale d'une ostéite chronique==
  
* Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer et rechercher  l'existence une ostéite
+
===Évaluation multidisciplinaire indispensable===
  
 +
* Un avis auprès de Centres de Référence inter régionaux pour la prise en charge des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAc) est souhaitable<ref>https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_tableau_centres_ioa_010819.pdf</ref>
  
== Conduite à tenir devant un contact osseux positif ==
+
* Ces centres regroupent des spécialistes concernés : Infectiologue / Chirurgie orthopédique / Chirurgie reconstructrice / Rééducateurs fonctionnels / Unité de cicatrisation
  
====Avis spécialisé indispensable====
+
===Réduction de l'inoculum bactérien ===
  
* Pour confirmer l'exposition osseuse
+
* Il est indispensable de réduire au plus vite la quantité de tissu osseux infecté → une indication chirurgicale doit donc être systématiquement envisagée
  
* Pour explorer une éventuelle ostéite
+
* Un débridement large des tissus osseux et des tissus mous contigus doit être réalisé
  
==== Détersion mécanique====
+
* Un prélèvement bactériologique per-opératoire doit être fait . En cas d'amputation, un prélèvement sera fait sur la tranche de section.
  
* Seule une détersion de surface  / détersion de propreté est nécessaire
+
===Antibiothérapie ciblée===
  
* Une détersion  chirurgicale devra être évoquée systématiquement
+
* Le choix des molécules, de la posologie, des voies d'administration, de la durée du traitement et de sa surveillance clinico-biologique sont des éléments capitaux
  
====Cicatrisation dirigée====
+
* Un avis auprès d'un centre de référence est indispensable
  
* '''ATTENTION''' :  Aucun pansement ne permettre spontanément la cicatrisation d'une plaie avec un contact osseux positif
+
===Mesures associées===
  
* Évitez les pansements humides : risque de prolifération bactérienne et de biofilm
+
* Prise en charge des co-morbidités
  
* Privilégiez les pansements entretenant un milieu humide très modéré
+
* Équilibre d'un diabète
  
::- interface lipidocolloïdes ( [[Urgotul]])  recouvert, selon le niveau d'exsudat de compresses ou [[Pansement américain|pansement américain]]
+
* Lutte contre une [[dénutrition]]
  
::- fibres  à haut pouvoir d'absorption
+
* Décharge et [[Immobilisation]] de la zone lésionnelle
  
::- [[Alginate|alginates]]
+
* Vérifier la [[vaccination anti-tétanique]]
  
 +
===Prise en charge des pertes de substance===
  
 +
* Cicatrisation dirigée : pansement adapté / [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|TPN (Thérapie  à Pression Négative)]]
  
 +
* Chirurgie reconstructrice
  
 +
==Références==
  
 
[[Catégorie:Ostéite]]
 
[[Catégorie:Ostéite]]

Version actuelle datée du 24 novembre 2020 à 19:21

L' Ostéite est une infection bactérienne du tissu osseux [1] [2] [3]

Généralités

  • L'ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes. Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines

Porte d'entrée

Par voie hématogène
  • On parle plutôt d'ostéomyélite. Cette pathologie est rare et touche surtout les enfants. Elle atteint surtout la métaphyse des os longs des membres inférieurs
Par inoculation directe
  • Via une effraction cutanée profonde, les germes pénètrent jusqu’à l'os
  • L'effraction peut être d'origine traumatique ou médico-chirurgicale (ponction articulaire / pose de matériel / chirurgie orthopédique)
  • Le foyer infectieux peut se drainer par une fistule ouverte à la peau
Par contiguïté
  • A partir d'un foyer septique de proximité : c'est le cas de l'ostéite compliquant les plaies chroniques (ulcères de jambe / escarres / plaies du pied diabétique)

Physiopathologie

  • L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages
  • Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent :
- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
  • En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction de la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux
  • Si l'infection devient chronique, l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries
  • L'extension peut se faire :
- vers les structures articulaires par contiguïté
- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection

Bactériologie

  • Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi-bactériennes
  • Un biofilm peut coloniser la surface osseuse
  • Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéites chroniques
- résistance aux antiseptiques locaux et aux antibiotiques
- résistance au système immunitaire de l'hôte
- échange de capacité de virulence

Diagnostic d'une ostéite

  • Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite. Néanmoins, un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnostic

Clinique

Interrogatoire à la recherche
  • D'antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe (artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
  • D'antécédents d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
  • De signes de gravité : fièvre / douleur
Examen à la recherche
  • De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
  • D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
- un contact osseux positif ne permet, toutefois pas, d'affirmer l'ostéite avec certitude
- il est nécessaire de corréler cet élément au contexte clinique et notamment à la présence de signes cliniques d'infection

Biologie

  • Absence d'argument de certitude
  • Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
- des valeurs normales de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
  • L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
  • Les hémocultures sont inutiles dans les ostéites chroniques. Elles ne doivent être réalisées qu'en cas de fièvre associée

Imagerie

Radio standard

  • Examen simple, peu coûteux, reproductible et qui doit être réalisé systématiquement
  • La radio standard peut toutefois être normale dans les phases précoces de l'infection et il faudra savoir la répéter
  • En phase chronique elle peut mettre en évidence :
- des micro géodes avec un aspect mité de l'os
- une réaction périostée avec un aspect lamellaire de l'os et déformation de ses contours
- une hyperostose corticale
- un épaississement fusiforme de la corticale en cas d'abcès
- des séquestres osseux qui témoignent de la nécrose du tissu osseux

Scanner

  • Il permet de bien visualiser l'atteinte du tissu osseux et d'en apprécier l'extension
- les séquestres osseux : fragment d'os dense dans des zones d'ostéolyse ou dans les parties molles
- les trajets fistuleux
  • Le scanner est gêné en présence de matériel d'ostéosynthèse

IRM

  • Cet examen est plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse
  • Sa négativité élimine le diagnostic d'ostéite
  • l'IRM est moins performante pour le diagnostic de séquestres osseux

Scintigraphies osseuses

  • Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
  • Scintigraphie au Technétium
- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
- Sa sensibilité est proche de 90 à 100 %, mais la spécificité n'est que de 35 %
- Sa valeur prédictive négative est excellente : une scintigraphie négative élimine une ostéite
- Sa valeur prédictive positive est faible : la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse
  • Scintigraphie au gallium
- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux
  • Scintigraphie au polynucléaires marqués
- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo-articulaires
- Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante


Microbiologie

Identification des germes

  • L'identification du ou des germes responsables est impérative pour une prise en charge optimale
  • Aucune place pour les prélèvements superficiels
- Ces prélèvements seront contaminés pas la flore cutanée
  • Prélèvement osseux profonds indispensables, à réaliser à distance (au moins 2 semaines) d'une antibiothérapie
- Soit un prélèvement per-opératoire en cas de traitement chirurgical du foyer d'ostéite
- Soit une biopsie osseuse réalisée si un traitement chirurgical n'est pas envisageable. Ce prélèvement peut se faire "au lit du malade" ou guidé sous scanner

Prise en charge médico-chirurgicale d'une ostéite chronique

Évaluation multidisciplinaire indispensable

  • Un avis auprès de Centres de Référence inter régionaux pour la prise en charge des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAc) est souhaitable[4]
  • Ces centres regroupent des spécialistes concernés : Infectiologue / Chirurgie orthopédique / Chirurgie reconstructrice / Rééducateurs fonctionnels / Unité de cicatrisation

Réduction de l'inoculum bactérien

  • Il est indispensable de réduire au plus vite la quantité de tissu osseux infecté → une indication chirurgicale doit donc être systématiquement envisagée
  • Un débridement large des tissus osseux et des tissus mous contigus doit être réalisé
  • Un prélèvement bactériologique per-opératoire doit être fait . En cas d'amputation, un prélèvement sera fait sur la tranche de section.

Antibiothérapie ciblée

  • Le choix des molécules, de la posologie, des voies d'administration, de la durée du traitement et de sa surveillance clinico-biologique sont des éléments capitaux
  • Un avis auprès d'un centre de référence est indispensable

Mesures associées

  • Prise en charge des co-morbidités
  • Équilibre d'un diabète

Prise en charge des pertes de substance

  • Chirurgie reconstructrice

Références

  1. Ea HK et al. Ostéite chronique de l'adulte. Diagnostic et prise en charge. Antibiotiques. 2007;9(2):120-9
  2. Toumi A et al. Diagnosis of chronic osteitis. Journal des anti-infectieux 2011,13:145-153.
  3. Masson R, Reynaud C, Brunel AS, et al. Plaies chroniques compliquées d’infection ostéo-articulaire. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Journal des plaies et cicatrisations. 2015;98:14-20.
  4. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_tableau_centres_ioa_010819.pdf