Dénutrition - Prise en charge

La Dénutrition est un facteur de retard de cicatrisation et doit être prise en charge

Généralités

• La dénutrition est un facteur de retard de cicatrisation des plaies chroniques et doit être prise en charge

• Cette prise en charge est complexe et ne pourra pas, bien évidemment, être réalisée dans les mêmes conditions à domicile, en hospitalisation ou en structure (EHPAD / RPA)

• Elle nécessite dans l'absolu la participation d'un diététicien, ce qui est souvent difficile en pratique quotidienne et en dehors d'une structure (Hôpital / EHPAD...)

• Vous trouverez sur cette page des conseils et des orientations de prise en charge de la dénutrition pour vos patients

• Si vous souhaitez plus de renseignements, vous trouverez de nombreux éléments sur le site de la Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolique (SFNCM)

Grands principes

Évaluation alimentaire, si possible avec un diététicien

• Connaitre les habitudes alimentaires au domicile

• Évaluer les capacités de mastication et de déglutition

• Connaitre les goûts et les aversions du patient

• Savoir si le patient peut manger seul ou s'il a besoin d'une aide

• Estimer les apports alimentaires à domicile

Principes de la prise en charge de la dénutrition

Trois modes de nutrition

Nutrition orale

• Conseils nutritionnels

• Alimentation enrichie

• Compléments nutritionnels oraux

Nutrition entérale

• Utilisation du tube digestif par sonde naso-gastrique, naso-jéjunale ou par des stomies

Nutrition parentérale

• Par une voie veineuse centrale dans 3 circonstances : malabsorption sévère anatomique ou fonctionnelle, occlusions intestinales, échec de la nutrition entérale bien conduite

Grands cadres

• Ils sont définis selon deux critères :

- l'évaluation quantitative des apports : normaux / inférieurs à la moitié des apports habituels / supérieurs à la moitié des apports habituels

- le statut nutritionnel dépisté → état nutritionnel normal / dénutrition / dénutrition sévère

• 

  Plaies chroniques et état nutritionnel normal

• 

  Plaies chroniques et dénutrition

• 

  Plaies chroniques et dénutrition sévère

	Etat nutritionnel normal	Dénutrition	Dénutrition sévère
Apports alimentaires spontanés normaux	Surveillance	Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois	Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 jours
Apports > à la moitié des apports habituels	Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois	Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 jours	Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 jours Si échec → discuter une nutrition entérale
Apports < à la moitié des apports habituels	Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 semaine	Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 semaine Si échec → discuter une nutrition entérale	Conseils diététiques Alimentation enrichie Nutrition entérale d'emblée Réévaluation à 1 semaine

Alimentation orale en pratique pour un patient dénutri avec une plaie chronique

Adapter les apports aux patients

• Pas de régime restrictif

• Éviter la rigidité des horaires

• Favoriser le confort texture, le choix et le goût

• S'adapter aux croyances

Susciter l'appétit

• Présenter de petites portions

• Proposer les plats les uns après les autres et pas tous ensemble sur un plateau

• Prise des traitements après le repas pour limiter la consommation d'eau avant le repas

• Ambiance festive et conviviale → repas en commun / repas à thème en structure

Rythme des repas

• 3 repas par jour

• Collations 1 à 2 / jour

• Prises alimentaires espacées d'au moins 3 heures

Textures adaptées

• En fonction des capacités masticatoires ou des préférences des patients : normal / haché / mouliné

Enrichir les repas

• Poudre de lait

• Fromage râpé

• Beurre

• Ajout de produits neutres consommables à distance → portion de fromage / biscuits / entremets / crème de marron

Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)

• Hypercalorique +/- hyperprotidique

• Produit hyperprotidique "spécifique" de la cicatrisation → Cubitan

• Complément et pas remplacement d'un repas

- à distance d'un repas +/- mélangé avec un laitage

- varier les arômes et les présentations (crème / fruité / lacté / salé / sucré)

Surveillance et suivi

• La surveillance alimentaire reste indispensable, chez un patient dénutri porteur de plaie chronique, jusqu'à la cicatrisation

- les modalités et la fréquence de cette surveillance ont été évoquées précédemment

• Elle passe par :

- le suivi du poids

- la prise en charge et l'évaluation des pathologies sous-jacentes qui peuvent modifier les prises alimentaires

- le suivi des prises alimentaires spontanées avec la fiche de suivi, par exemple. L'aide d'une tierce personne est souvent indispensable et c'est souvent le rôle important de l'aide-soignante

- la tolérance des compléments nutritionnels oraux